COUGH
History taking
(3) 病人有糖尿病病史，並有服藥控制，需再詢問血糖控制的狀況，因此與病人的immune有關
(4) chronic一般是定超過三個月: post-nasal drip, postviral infection, asthma, chronic bronchitis from smoking, GERD, TB!
LQQQOPERA
Location
Quality
Quantity
Onset
Precipitating factor
Exaggerating
Relieving factors
Associative symptoms
x
內容物
是否帶有血絲
咳嗽帶痰的時間持續多久
痰液是否黏稠
發作時間
整天咳？還是一陣一陣咳？
喘鳴?
是否會帶有咻咻叫
一天咳多久？是否影響到生活？
哪時開始？持續多久了？
何種情況會引發咳嗽?
做甚麼事情會讓咳嗽更為嚴重？
和姿勢、飲食是否有關？
做哪些事情會讓咳嗽改善？
體重下降？食欲變差？
鼻塞？
酸嘔感？
If fever
Check infection and cough onset time
FH：父母和兄弟姐妹有沒有哪些慢性疾病或癌症？
ABC：有沒有抽菸喝酒嚼檳榔
抽菸必問
TOCC必問
什麼職業？
有沒有接觸過類似症狀的人？
旅遊史？
家人或同事是否有類似症狀？
Allergy and drug
對什麼食物藥物過敏？
最近有沒有服用哪些藥物？
血壓藥？(ACE inhibitors)
有沒有過敏性鼻炎或氣喘？
PH：過去還有哪些病史？
heart
chronic illness
lung
CF
COPD
asthma
MI
arrhythmias
CHF
family history of lung CA or other CA
TB status
Constitutional symptoms
chest pain, orthopnea? PND?
hemoptysis?
wheezing?
night sweats
body weight loss
fever
DDx
用Duration來分
subacute (3-8周)
chronic (>8周)
acute (3周內)
(4) chronic一般是定超過三個月: post-nasal drip, postviral infection, asthma, chronic bronchitis from smoking, GERD, TB!
Survey
PE
Extremities
Chest
HEENT
Vital sign : 一定要先確認TPR /BP
敲sinus
摸lymph node
觸
扣
視
聽
Crackles? Wheezing?
胸廓的deformities
嘴唇
Cyanosis看嘴唇顏色
Kyphosis
Scoliosis
Pectus excavatum
Barrel chest
Pectus carinatum
扣診正常應為hyper- resonance
若有dullness，則表示該側的lung有consolidation
bronchophony
請病人說ninety-nine，正常越往peripheral聲音越小
到peripheral聲音仍大而清楚，表示該側的lung有 consolidation
egophony
請病人說E，正常聽診仍會聽到E
若病人說E你聽到A，則表示該側的lung有consolidation
胸壁的振動(tactile fremitus)
將雙手放在病人背部，請病人發聲
若fremitus增加則有consolidation
若fremitus減少則可能有pleural effusion或pneumothorax
看clubbing finger
Finger refilling time
大於2 seconds 為異常
若有可能為長期hypoxia的表現
Image
Lab
Sputum test: 收三套acid-fast stain & culture
acid fast stain + mycobacterial culture*3
Purified protein derivative(PPD) skin test : test TB(台灣人都有疫苗較不準確)
infection survey如CBC/DC, CRP, blood culture2, sputum culture2
基本的系統survey如GOT/GPT, BUN/Cr, Na, K
Lung function
CXR判讀
neoplasm
pneumonia
heart failure
hilar adenopathy
interstitial lung disease
Restrictive pattern
Obstructive pattern
所有的 lung volume 都下降如FEV1, FVC, total lung capacity
FEV1/FVC會不變或上升
FEV1下降，FVC不變
吸入bronchodilator之後FEV1會有顯著上升
asthma
if 最近才出現，合併ill appearance
考慮bacterial pneumonia
CAP
到過醫療院所HAP
常見菌種是S.pneumoniae、H.influenzae
P.aeruginosa及腸道陰性菌
糖尿病人
常見的pneumonia pathogen為Klebsiella spp.
40歲以上的肺炎要考慮是否為tumor阻塞airway導致的併發症(且此病人抽菸20年，有risk factor)，若CXR看到有肺葉塌陷或在central area有疑似腫瘤的病灶，應排bronchoscope進一步檢查與診斷
Upper airway cough syndrome (Postnasal drip鼻涕倒流)
可能出現在過敏性鼻炎、鼻竇炎患者→倒流後刺激喉嚨→咳嗽
GERD胃食道逆流
藥物
Post-URI上呼吸道感染後的咳嗽
慢性支氣管炎Chronic bronchitis
支氣管擴張Bronchiectasis
Asthma氣喘
Associatives
合併陣發性的wheezing和dyspnea
逆流物刺激喉嚨，造成咳嗽
Onset
Duration
有些患者的咳嗽會持續超過8周
病毒造成的上呼吸道感染後
ACEi
原理
會影響到bradykinin的代謝，產生乾咳的表現
慢性咳嗽有痰
要想到COPD
抽菸史一定要問到
肺癌
肺結核
原理
反覆的支氣管發炎-->導致結構的破壞、擴張→痰的清除更差
慢性咳嗽的患者中2%
s/s
慢性咳嗽
無食慾
體重減輕
肺結核7分篩檢法→超過5分就要小心！
咳嗽有痰 (2分)
咳超過2周 (2分)
體重減輕(1分)
沒有食慾(1分)
胸痛(1分)
概述
最多都是上呼吸道感染URI
TOCC一定要問清楚
其他
COPD AE
肺炎
流感?
肌肉痠痛
全身症狀較多
看喉嚨
LQQOPERA詳細個論
Quality
型態
音調
疼痛
乾咳?
是，Dry cough
否，Productive cough
痰的形式
Onset
多久了?
好發的時間
一天當中?
有季節性?
Exaggerating factor
Associative symptoms
鼻黏膜
蒼白
紅腫
感染
過敏反應
鼻涕倒流
外耳道檢查
兒童可能會上呼吸道感染伴隨耳朵感染
Heart sound
s3 gallop
arrhythmia
Water's view
鼻竇炎
Fiberoptic bronchoscopy
檢測endotrachial lesion
短促乾咳不斷
間歇性乾咳，夜咳(+)
Upper airway
早期CHF
鼻涕倒流
發炎
腫瘤
喉炎
會厭炎
喉腫瘤
內容物
咳血?
顏色
白色、透明狀
泡沫、粉紅
偶而黑色
黃棕、綠膿痰
膠狀鐵鏽色
異物
過敏
病毒感染
肺水腫
慢性支氣管炎
支氣管炎
肺炎
支氣管擴張症
肺膿瘍
肺炎雙球菌肺炎
絲狀物
血絲
支氣管炎
氣喘
肺結核
支氣管擴張
肺癌
肺栓塞
肺癌
肺結核
肺栓塞
外傷
低沉潮濕(loosy)
雁鳴聲(honking)
大聲高音調 (Brassy)
嘶啞聲
Barking
較大氣道
肺炎
支氣管擴張
支氣管炎
心因性
聲帶發炎
腫瘤
會厭、喉頭疾病
氣管受壓
見DDX
清晨
夜晚
支氣管炎
氣喘
早期的heart failure sign
鼻涕倒流
支氣管擴張
慢性鼻竇炎
季節性過敏導致的氣喘