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Dx of Abdominal pain (整個腹部痛 (Ketoacidosis (Associative symptoms (體重減輕, 喘,…

- - - - 破掉瞬間劇痛，然後轉成鈍痛、慢慢進展
    - - 做過procedure
      - 潰瘍
  - - - 急性且嚴重的腹痛、不成比例的疼痛
    - - 心律不整
      - 血管炎
      - shock
  - - - 附註: 千萬不要忘記了Incarcerated hernia的可能性
      - Associative symptoms
        
        Ileus 四大症狀
        
        嘔吐
        
        越上段的小腸阻塞
        
        早期的膽汁嘔吐會越明顯
        
        下段小腸或是結腸阻塞
        
        幾天後才會有膽汁嘔吐，然後轉變為黃褐色嘔吐
        
        大腸阻塞
        
        少見嘔吐，通常以腹脹表現
        
        腹痛(intermittent cramping pain )
        
        停止排便排氣
        
        腹脹(Abdominal distention，越下段的阻塞腹脹越明顯)
      - 腸套疊
        
        Past hx
        
        常見於小於兩歲的小朋友，但是大人有時也會發生
        
        LQQOPERA
        
        閒歇性痙攣性腹痛
        
        Associative symptoms
        
        含血和黏液性糞便
        
        嘔吐是常見的表現，早期是澄清物，到晚期易含有膽汁
      - PE
        
        Abdomen
        
        acute mechanical obstruction 時bowel sound會是high-pitched tinkling
        
        但越脹是bowel sound 越聽不到，bowel sound也變hypoactive
      - Image
        
        KUB
        
        continued dilated loop，distal loop collapse
        
        小腸阻塞
        
        小腸皺褶(Valvulae conniventes)縱貫整個腸腔
        
        形成continued dilated loop(stack of coin sign)
        
        小腸脹大(正常小腸直徑小於2cm，大於3cm就是帳大)
        
        大腸阻塞
        
        (正常大腸直徑小於5cm，大於6cm則為脹大)
        
        看到大腸皺褶(Haustral folds)
        
        air-fluid level
        
        懷疑腸套疊、乙狀結腸扭轉、結腸腫瘤→作鋇劑灌腸
        
        懷疑完全阻塞，可以使用水溶性對比劑作Hypaque study
      - Past hx
        
        Post op Adhesion
        
        Hernia
    - - KUB
        
        diffused dilated loop
      - Past hx
        
        peritonitis
        
        hematoma
        
        hypokalemia
        
        inflammation,
      - PE
        
        Hypoactive bowel sound
      - 比較不會Colicky pain(絞痛)
  - - - 慢性血便
      - 腹瀉
  - - - 噁心嘔吐
      - 腹痛
      - 腹瀉
  - - - 發燒
    - - 肝硬化
      - 腹膜透析
  - - - 體重減輕
      - 喘
      - 血糖高
    - - DKA經常以腹痛為表現
    - - 小孩子
- - - - 泌尿道症狀
        
        膀胱很脹
        
        急性尿液滯留
      - flank pain
      - 發燒
  - - - 左下腹痛比較多、持續較久
  - - - 腹痛
      - 黏液便/血便
      - 發燒
  - - - 噁心嘔吐
      - Anorexia
      - Low fever
    - - 肚臍痛→右下腹痛 (Pain migrates to RLQ, constant and intense)
      - cramping pain
      - intermittent
      - Periumbilical pain
    - - leukocytosis, left shift
        
        WBC>10000 cells/ul+PMN>7500cells/ul
    - - (1) 治療闌尾炎的最有效方法是手術割除。如果考慮急性闌尾炎，宜儘早手術割除，否則會甚至令闌尾化膿破裂，引致腹膜炎
        (2) 若已形成周圍膿腫、包裹，則不宜手術，通常先行抗生素治療，3個月後擇期行闌尾切除。
        (3) 而慢性患者可在炎症控制3個月後擇期安排入院做手術，或再次急性發作時急診手術治療。
    - - Rovsing’s sign
      - Psoas muscle sign
      - Obturator sign
  - - - 卵巢cyst rupture
        
        Uncomplicated 卵巢cyst rupture
        
        Associative symptoms
        
        Light vaginal bleeding
        
        因卵巢功能受損，FSH/LH下降導致的bleeding
        
        peritoneal sign
        
        internal bleeding刺激腹膜
        
        LQQ OPERA
        
        Onset
        
        常在月經間期
        
        Sudden onset abd pain
        
        Precipitating
        
        劇烈運動/性交後
        
        Location
        
        較多在右側
        
        種類
        
        follicular cyst rupture
        
        corpus luteum cyst rupture
        
        Lab
        
        urine beta HCG
        
        r/o pregnancy
        
        子宮頸抹片
        
        r/o cancer
        
        Image
        
        Echo
        
        看子宮腔內有無胚胎
        
        看輸卵管處有無胚胎
        
        看卵巢有無cyst,
        
        看cul-de-sac有沒有積血
        
        看子宮內膜有沒有不正常增厚
        
        Complicated cyst rupture
        
        s/s
        
        acute abdomen
        
        Lab
        
        WBC上升
        
        VS
        
        hypotension,tachycardia, fever
        
        Image
        
        Echo: hemoperitoneum
        
        病情解釋與衛教
        
        病情解釋: 卵巢囊腫在婦產科是很常見的一種疾病，絕大多數也都是良性的，在小於45歲的女性中，卵巢的腫瘤是惡性的比率不到10%。功能性的囊腫是最常見的卵巢囊腫，包括了黃體囊腫、濾泡囊腫、或是鞘膜-黃體囊腫等等，也就是常說的水瘤也就是這個東西，它是在自然的月經週期中發展而成的，絕大多數沒有任何症狀，囊腫在形成後的四到八週，多半會消失，不過囊腫有時會產生破裂，而且它破裂的機會比起其它良性或惡性的腫瘤還要高，其他會造成破裂的還包括了畸胎瘤、卵巢上皮囊腫或是子宮內膜異位瘤等等，除此之外，濾泡、黃體也都有可能破裂出血，例如在排卵期產生的腹痛，就是卵巢的濾泡因排卵的關係產生破裂造成血液流到腹腔產生的刺激，不過這種疼痛一般是比較輕微而且短時間就可恢復的。
        症狀：囊腫破裂會產生急性的疼痛，痛覺會慢慢擴展到整個腹部，如果出血增加，可能血壓會下降，暈眩，甚至昏倒。
        診斷：通常醫師會先驗孕排除懷孕的可能，然後檢查血液的狀況，看有無貧血，用超音波的方法確定腹腔內的出血情形。
        治療與預後：若沒有嚴重合併症, 可使用一些口服止痛藥物, 數天後再回門診, 如果出血很多或是血壓下降，有時還是需要手術治療，大量的腹腔出血可能會造成沾粘或器官的損傷，間接會影響到將來的受孕能力。如果沒有血壓下降、嚴重貧血, 通常可在醫院觀察或者給予點滴治療，如果血壓下降就應該考慮手術，手術的方式包括了腹腔鏡或是直接的開腹手術,把囊腫拿掉, 並且清除血塊。
        
        衛教: 主要就是提醒病人不要做太劇烈的運動(或性交...), 可考慮手術把cyst拿掉如果怕以後又破的話。如果本身有子宮內膜異位比較容易產生囊腫, 可考慮使用口服荷爾蒙製劑, 抑制卵巢囊腫產生。如果之後又出現類似的腹痛症狀再回來門診即可。
      - 卵巢torsion
        
        LQQ OPERA
        
        Onset
        
        Sudden onset
        
        Severity
        
        嚴重的痛
        
        Associative symptoms
        
        Nausea/vomiting
        
        發燒
        
        不正常出血 (只有4%病人會有)
        
        PE
        
        肚子可摸到mass
    - - 子宮內膜異位
        
        Lab
        
        CA125會高
        
        CRP可能會高
        
        LQQ OPERA
        
        平常就會有chronic腹痛
        
        Associatives
        
        cyclic的bladder s/s
        
        cyclic的bowel s/s
        
        不孕
        
        Mentruation
        
        經血過多
        
        經痛
        
        性交時疼痛,
      - 子宮肌瘤
        
        Lab
        
        WBC上升
        
        Associative symmptoms
        
        性交時疼痛
        
        經痛
        
        月經週期時出現Heavy bleeding
        
        注意一般不會有Intermenstrual bleeding
        
        腹痛
        
        若有degeneration或torsion可能出現急性腹痛
        
        伴隨low grade fever
        
        peritonitis
    - - 正常懷孕/流產
      - 子宮外孕
        
        三大症狀
        
        2.陰道斑狀出血
        
        3.無月經
        
        1.腹痛
        
        摸得到腫塊
        
        Lab & Image
        
        抽serum HCG
        
        β-hCG 6wks以前是呈等比級數上升
        
        87%病人子宮外孕超過48小時β-hCG將上升會小於66%
        
        85%病人子宮內受孕超過48小時β-hCG將上升至少大於66%
        
        漸進性貧血
        
        白血球增生
        
        腹部超音波/ 經陰道超音波
        
        配合β-hCG
        
        腹部超音波
        
        當β-hCG>6500 (7wks)
        
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        陰道超音波
        
        當β-hCG>1500(4~5wks)
        
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        直接透過echo
        
        陰道超音波在診斷子宮內懷孕，比腹部超音波提早1週，約在GA 5週就可以看出有胎兒心跳
        
        empty uterus
        
        adnexal masses和free peritoneal fluid及ectopic pregnancy的direct signs，都是比較可信賴的
        
        正常懷孕5週就可用腹部超音波看到gestational sac，6週可見心跳
        
        驗孕(千萬，一定!!): 驗urine beta HCG
        
        好發年齡
        
        35~44歲女性
        
        原因
        
        之前發生過輸卵管炎 (最常見)
        
        只有使用黃體激素類避孕藥(5%)
        
        有子宮內避孕器的使用 (5%) (6~10倍)
        
        有打排卵針(1~3%)
        
        抽菸(2倍)
        
        之前有子宮外孕(7倍)
        
        有做過子宮內膜刮除術、有慢性骨盆腔炎、腫瘤
        
        (1) History：通常有不正常的月經週期，或自然流產的history；另外要注意有無infertility、目前的避孕方式、是否有前述的risk factors
        
        PE
        
        Abdomen
        
        反彈痛, 腹部持續性悶痛 (若是流產會是遽發性)
        
        腸音下降
        
        流冷汗
    - - Inter-menstrual bleeding
        
        Infection: endometritis, cervicitis
        
        Endometrial polyps
        
        endometrial trauma:Ex之前C/S過
        
        Cervical polyps or ectropion
        
        性交後bleeding
        
        可能有cervical disease(包括感染, 有良性/惡性病灶)
        
        使用避孕藥
        
        有裝IUD
        
        Cancer
      - 經血過多
        
        s/s
        
        下腹摸到硬塊、悶脹感
        
        壓迫症狀
        
        向後方
        
        壓迫到尿道
        
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        向兩側
        
        壓迫到輸尿管
        
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        向前方
        
        壓迫到直腸
        
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        向下方
        
        壓迫到骨盆腔組織及神經
        
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        壓迫盆腔血管及淋巴
        
        1 more item...
        
        疼痛
        
        骨盆腔疼痛
        
        性交疼痛
        
        貧血
        
        喘
        
        疲倦
        
        不孕、容易流產
        
        Lab
        
        CBC看貧血程度
        
        驗孕
        
        CA125大於50則以子宮肌腺瘤為主
        
        Image
        
        腹部超音波、經陰道超音波
        
        adenomyosis: 子宮整個腫大起來，子宮壁變厚（尤其常見的是後壁）超過2.5公分以上。
        
        區別肌腺瘤和子宮肌瘤:
        
        腺瘤沒有一層莢膜包在外圍，肌瘤則有
        
        腺瘤的超音波回音比肌瘤強
    - - PE
        
        Cervical motion tenderness
        
        vagianl purelent/mucous discharge
      - Lab
        
        WBC, CRP, ESR上升
      - LQQ OPERA
        
        Precipitating
        
        在月經來時發生性行為
        
        陰道有發炎
      - Associatives
        
        Fever
      - Past Hx
        
        <25y/o
        
        之前有過PID
        
        第一次發生性行為
        
        有放IUD
        
        多重性伴侶
        
        使用口服避孕藥
        
        有cervical的子宮內膜異位症
    - - LQQOPERA
        
        Location
        
        下腹部疼痛，正中(midline)，恥骨上方
        
        嚴重者可放射延伸到腰薦椎、後背部及大腿前側或內側
        
        Severity
        
        差異極大
        
        Onset
        
        隨月經周期性出現，月經或月經前後
        
        隨者月經結束，疼痛會逐漸減輕或停止
        
        Associatives
        
        General
        
        面色蒼白
        
        四肢冰冷
        
        倦怠
        
        頭痛、頭暈
        
        噁心、嘔吐
        
        Quality
        
        痙攣性(spastic)
        
        陣痛
      - Causes
        
        原發性:無病理原因
        
        原理
        
        子宮內膜產生之前列腺素濃度過高
        
        子宮肌肉收縮的頻率與幅度增加
        
        造成血流供應不足而引發的缺血性的疼痛
        
        發生時間
        
        始於青春期
        
        發生於有排卵的週期
        
        80%在初經開始後的四~五年內
        
        LQQOPERA
        
        Associatives
        
        前列腺素可被吸收入血循環
        
        嘔吐
        
        噁心
        
        頭痛
        
        腹瀉
        
        Onset
        
        最劇烈的疼痛常發生在經期的第一天內 (before or with the onset of menstrual bleeding)
        
        很少超過兩、三天 (gradually diminishes over 12 to 72 hours.)
        
        Quality
        
        crampy
        
        Location
        
        midline
        
        Menstrual cycle
        
        週期多數規律
        
        經血量正常
        
        次發性
        
        原因
        
        子宮內膜異位症
        
        子宮肌腺症
        
        原理
        
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        病情解釋與衛教
        
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        Lab
        
        CA-125過高
        
        Associatives
        
        不孕
        
        排尿時疼痛
        
        解便不順
        
        性交時疼痛
        
        Family hx (+)
        
        LQQ OPERA
        
        Onset
        
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        Associatives
        
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        子宮頸管狹窄(先天或後天)
        
        原理
        
        如子宮頸圓錐狀切片後、子宮內膜搔刮術後，經血無法流出造成
        
        子宮肌瘤
        
        Associatives
        
        較不會有子宮內膜異位症特徵
        
        經血過多
        
        Lab
        
        腫瘤指數CA-125一般不會升高
        
        發生時間
        
        原本不會經痛，後來才開始有經痛而且症狀越來越厲害
        
        無論有無排卵皆可能發生
        
        發生經痛的年紀>25歲
        
        LQQOPERA
        
        Onset
        
        可能發生在月經來前一周並持續至月經結束後數天
        
        Associatives
        
        經血量過多/過少
        
        經期間出血
        
        經痛時沒有伴隨噁心嘔吐拉肚子
        
        背痛頭痛頭暈
        
        有性交疼痛
        
        Quantity
        
        經痛一次比一次嚴重
        
        考慮次發性經痛:
        (1) 經痛發生於初經後第一、第二次的月經週期（考慮先天經血出口阻塞）。
        (2) 經痛發生在25歲後。
        (3) 晚發的經痛（要考慮懷孕併發症，如子宮外孕或自發性流產等）。
        (4) 骨盆腔理學檢查異常、不孕（要考慮子宮內膜異位症、骨盆腔發炎疾病或其他可能造成結痂的病因）、性交疼痛等。
        (5) 使用NSAIDs或口服避孕藥治療而效果不佳者。
        
        PE
        
        觸摸到的骨盆腔腫塊
        
        異常的陰道分泌物
        
        子宮壓痛感
        
        非經期間骨盆腔的壓痛感
        
        Lab
        
        子宮內膜異位症患者的血清CA-125數值可能偏高
        
        披衣菌、淋病雙球菌的培養(懷疑有骨盆腔發炎疾病或病患為性病的高危險群)
        
        血液學檢查(發炎、感染)
        
        Image
        
        子宮輸卵管攝影(懷疑子宮、輸卵管結構異常)
        
        經陰道超音波
      - E. 諮商衛教
        
        原發性經痛：藥物治療、非藥物治療及外科手術(未有定論)。
        (1) 藥物治療：
        a. NSAIDs
        (a) 對原發性治療效果好，約七成以上患者的症狀可獲得改善，因此常拿用來作為治療上的第一線用藥。此類藥物應該在疼痛發作之前或發作的當下即時服用，並且在經期頭幾天每6-8小時服用一次
        (b) 服用NSAIDs可能造成排卵的困難或延遲。若婦女有受孕困難的情形，還是建議減少或避免使用。
        (c) Panadol相較於NSAIDs，效果不佳
        b. 避孕藥
        (a) 併有雌激素及黃體激素的避孕藥確實能改善原發性經痛。黃體激素會使得子宮內膜層變薄，生成前列腺素的原料也就減少，於是減輕了經痛
        (b) 服用三個週期以上才能達到緩解經痛的效果，服用前應事先告知病患，而在未達療效前，可合併其他NSAIDs使用。
        (2) 非藥物治療
        a. 維生素及魚油的補充
        b. 熱敷：比panadol有效
        c. 其他：經皮電刺激、針灸
        
        續發性經痛的治療則根據其潛在的病因而定
  - - - 依照結石的位置，疼痛可轉移到陰囊/陰唇
        
        絞痛
    - - flank pain、血尿
- - - - 突發性劇痛
      - 彎成蝦米狀比較舒服
      - 痛到背後
    - - Amylase, Lipase
  - - - 轉移到下巴、手臂等處
- - - - Cholelithiasis
        
        LQQOPERA: Biliary colic
        
        RUQ or epigastric
        
        Precipitating: fatty food
        
        噁心嘔吐
        
        Acute onset
        
        Continuous for 30 min.- 3hours
        
        Radiate to scapula
        
        Image
        
        Echo
      - Associative symptoms
        
        Nausea, vomitus
        
        Fever
      - LQQOPERA
        
        Radiate to right shoulder/ back
        
        腹痛大於4 小時
      - PE
        
        Murphy sign
      - Lab
        
        WBC increased
        
        Bilirubin
        
        AST/ ALT
        
        Amylase
        
        ALK-P
      - Image
        
        Echo: GB wall thickening
      - 膽囊炎常見的治療方法：
        (1) 在急性發作期需暫時禁食，不可吃任何的東西。
        (2) 為避免造成脫水或身體電解質的不平衡，醫生會依需要開處方幫您注射靜脈輸液。
        (3) 醫生會視病況幫您插入鼻胃管來減輕你腸胃道的脹氣。
        (4) 醫生會依需要使用止痛劑來幫您減輕疼痛，及使用抗生素來減輕發炎症狀。
        (5) 若膽囊炎繼續存在或復發，則需施行手術治療。通常會放置一條管子在總膽管內引流，手術後第10天，會做膽道攝影，當確定膽汁順利流入十二指腸後，就可以拔掉引流管。但若病況未改善，經醫師評估後甚至需要考慮切除膽囊。
        
        膽囊炎患者（包含膽囊切除患者）飲食注意事項：
        (1) 限制脂肪食物的攝取，如應避免攝取全脂奶粉、奶油、冰淇淋、乳酪製品、
        (2) 動物肝、腦、腸、蛋黃及辛辣、油炸食物等。
        (3) 少吃高膽固醇食品，儘量少吃肥肉，多吃魚、瘦肉，可降低中性脂肪及血中膽固醇。烹調方式可用清蒸，少用油炸。
        (4) 少量多餐進食，切勿暴飲暴食，讓消化系統負荷過重。
    - - Associative symptoms
        
        Charcot triad
        
        右上腹痛
        
        發燒
        
        Jaundice
        
        灰白便
        
        茶色尿
      - Lab
        
        Bilirubin
        
        Amylase
        
        Alk-p
        
        WBC
        
        B/C
      - Image
        
        Echo
        
        ERCP
      - PE
        
        HEENT
        
        icteric sclera
        
        Skin
        
        Jaundice
  - - - LQQOPERA
        
        可能轉移到背部和上腹
        
        主要來自表面fascia的刺激拉扯