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立即滅菌鍋操作 (物 (機台周邊設備管線暴露, 機台故障頻率高, 打開鍋門有大量蒸氣溢出, 機台年齡超過10年, 機台在開放的走道上沒有區隔),…
立即滅菌鍋操作
物
機台周邊設備管線暴露
機台故障頻率高
打開鍋門有大量蒸氣溢出
機台年齡超過10年
機台在開放的走道上沒有區隔
制度
沒有相關教育訓練
沒有稽核制度
未定期修正標準作業規範
事
高壓專科未消毒器械
麻醉科
手術科相關科別
拿區高壓器械時不慎燙傷
供應組供應未消毒器械需自行消毒使用
人
操作錯誤
未依規範操作
滅菌前未正確清洗
未有生物測試直接使用立即滅菌鍋
忘記置放化學指示劑需要再消毒一次
認知不足
不知道立即滅菌鍋使用時間
不知道清潔的重要性