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立即滅菌鍋操作不正確 (物 (重力型滅菌高壓鍋老舊, 蒸氣管線曝露, 高壓鍋使用流程標準化, 高壓鍋使用率及損耗程度, 人員作業檢點正確率及頻率),…
立即滅菌鍋操作不正確
物
重力型滅菌高壓鍋老舊
蒸氣管線曝露
高壓鍋使用流程標準化
高壓鍋使用率及損耗程度
人員作業檢點正確率及頻率
人
操作錯誤
不知高壓鍋使用時機
滅菌前未正式清潔
未依規範操作
認知不足
器械滅菌監測作業認知不足
人員器械清潔流程認知不足
醫師趕刀
相同術式連續排程
事
清潔區太遠及太少
清潔工具不足
非常規性高壓次數高
器械不足
專科昂貴器械種類繁多
制度
分布於次專科
缺乏在職教育