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12 Distocias por Estenosis Pelvica y Partes Blandas. Inducción de Labor…
12 Distocias por Estenosis Pelvica y Partes Blandas.
Inducción de Labor
Inducción de Trabajo de Parto
Maduración del Cuello Uterino Antes de la Inducción
Estado Favorable del Cuello Uterino
- Se ha usado la
Clasificación de Bishop
para determinar cuando un cuello uterino es favorable
FAVORABLE >9 pts
-DESFAVORABLE <4 pts
Técnicas de Maduración del cuello uterino
Prostaglandina E2
(
dinoprostona
), es de aplicación local en gel, se aplica con una jeringa dentro del cuello uterino bajo el orificio interno y se deja reclinada a la paciente 30 min, puede repetirse cada 6 h maximo 24 h (tambien hay dispositivos por insercion vaginal que liberan más lentamente el medicamento)
Prostaglandina E1
- (
misoprostol
), tambien usado para la prevención de ulcera peptica pueden administrarse de forma oral o vaginal, pueden reducir la necesidad de Oxitocina
Donadores de NO
(
monitrato de isosorbida, trinitrato de glicerol
), es posiblemente un mediador de la maduración uterina pues tanto el NO como sus metabolitos están aumentados al inicio de las contracciones, estos fármacos estimulan la producción endogena de NO
Dilatadores higroscopicos
Sonda Transvesical
- consiste en la colocacion de una Sonda Foley a travez del orificio interno del cuello, se adhiere al muslo la sonda para generar tensión descendente y de estad forma estimular la maduración
Infusión de Solución Salina Extraamniotica
- Es el mismo procedimiento solo que se administra constantemente solución salina a través de la sonda
Despegamiento de membranas
Inducción y Conducción del Trabajo de Parto con Oxitocina
Riesgo/Beneficio - tiende a tener mayores beneficios, a menos que el utero tengo alguna cicatriz existe la probabilidad de rotura
Intervalos de la dosis
- Pueden ser en intervalos de hasta 15 a 40 min hasta una dosis de 48 mU/min
Administración IV de Oxitocina
- se usa para conseguir una actividad uterina suficiente para generar cambios en el cuello uterino y un descenso fetal (
Detenerse
si hay >5 contracciones en 10 min o 7 en 15 in o patrones anormales de la FC fetal)
Amniotomia
- Rotura arttificial de membranas (se requiere le registro de la FC fetal, las contracciones uterinas o ambas), se ha determinado que
aumenta la velocidad del trabajo de parto cuando se combina con Oxitocina
pero
aumenta a su vez la incidencia de amnionitis
Inducción del Trabajo de Parto
Contraindicacciones
- Son las mismas que las que impedirian un parto espontaneo
Riesgos
Nacimiento por Cesarea
Corioamnionitis
Atonía uterina (hemorragia)
Indicaciones
(Siempre que los beneficios para la madre y el feto sean mayores que los de continuar el embarazo)
Corioamnionitis, preeclampsia grave, rotura de membranas sin trabjo de parto, HTA, estado desalentador de la FC fetal, embarazo postermino, entro otros
Induccion electiva
- si e considera debe comentarse y obtenerse un consentimiento informado, sin embargo NO esta justificada debido a los posibles complicaciones maternas (poco frecuentes)
Expectativas
- Existen factores que aumentan el éxito de la inducción del trabajo de parto::
Multiparidad, IMC <30, cuello uterino favorable y peso al nacimiento <3500 g
Induccion
- Estimulación de las contracciones uterinas antes del inicio espontaneo del trabajo de parto con o sin rotura de membranas
Conducción
- Estimulación de las contracciones espontaneas que se conisderan inadecuadas por la falta de dilatación o descenso fetal
Distocias por Estenosis Pelvica y Partes Blandas.
Desproporción Feto-Pélvica
(Surge como una disminución de la capacidad pelvica o una talla excesiva del feto, aunque sueles combinarse)
Dimensiones Fetales en la Desproporción Feto-Pélvica
El Tamaño Fetal por si solo
Rara vez explica un trabajo de parto fallido
además aun no se puede establecer un umbral de
Dimensión fetal
que pronostique Desproporción Feto-pelvica (De hecho la mayoria de las Distocias aparecen con productos de
Peso Normal
)
Es más correcto decir que afectan más las
Posiciónes Anomalas
que el tamaño en si del feto
Presentación de Cara
(
1 en 600
), la cabeza esta
hiperextendida
y la parte que se presenta es el
menton
que puede estar
Anterior o Posterior en relación a la Sinfisis del Pubis
Diagnóstico
-
Tacto vaginal
: Se palpa la cara (se puede confundir con presentación pelvica)
Etiología
- En general son Situaciones que favorecen la extensión e impiden la flexión:
Encajamiento antes del cambio e posición, crecimiento notorio del cuello o asas del cordón, Polhidramnios, Anencefalia (los Anencefalos se presentan naturalmente de cara), Pelvis estrecha o Feto Grande o Multiparidad
Mecanismos del Trabajo de Parto
- El feto nace "Boca arriba" o sea Mento Anterior ya que de estar Posterior No podria pasar el cuello, esta posicion puede
Distorcionar la cara y moldear considerablemente el craneo
, en general una vez explusada la cabeza el resto del cuerpo nace como en una presentación cefalica normal
Tratamiento
Sin Pelvis contraída y con Buen trabajo de parto
hay un
Parto vaginal Exitoso
Aunque en general la Presentación de cara se asocia a una
Estreches pelvica
y en este caso si se
Requiere cesarea
Presentación de Frente
(Intermedia entre flexion total o extension total)
Diagnóstico
-
Tacto vaginal
: se palpa la sutura frontal, fontanela anterior, bordes orbitarios, ojos y raiz de la nariz pero NO la boca ni el menton
Mecanismo del Trabajo de Parto
es fácil siempre que haya
una pelvis grande y un feto pequeño
, es indispensable un
moldeamiento considerable
para el parto vaginal (
Caput Succedaneum
), además se puede transformar en presentación de
Cara u Occipucio
, de no cambiar el pronostico puede ser malo si es vaginal
Etlológia
- Misma que la
Presentación de Cara
Posición Transversa
(
De hombros
), suele estar por arriba del plano de entrada con la cabeza en una fosa ilaca y el pelvis en otra, puede ser con el dorso anterior o posterior
Diagnóstico
-
Inspección
- Suele ser evidente,
Tacto vaginal
- se puede palpar el torax y las costillas a manera de "parrilla" ademas del hombro
Mecanismo del Trabajo de Parto
- IMPOSIBLE el nacimiento espontaneo (
Si se rompen las membranas el trabajo de parto hace que una extremidad del feto se proyecte hacia afuera
, si se deja desatendido el útero puede romperse y aumentar la morbilidad)
(se menciona que un feto <800gr podría se viable para nacimiento espontaneo en esta posición)
Etiología
1) Relajación de la paren abdominal (Por Paridad Alta)
2)Parto Prematuro
3) Placenta Previa
4) Anatomía Uterina Anómala
5) Polhidramnios
6) Pelvis Estrecha
Tratamiento
- CESÁREA (antes del trabajo de parto y/o rompimiento de membranas), aunque tal vez mediante manipulación directa en el tacto pueda intentar orientarse la cabeza para que esta se encaje correctamente
Capacidad Pelvica
Estrechez del plano medio
Es el
Más frecuente
y a menudo produce detención
Transversa
de la cabeza requiriendo
Cesarea o Forceps
, las medidas normales son:
-
Transversal
- Entre las espinas isquiaticas
10.5 cm
-
Anteroposterior
- De la Sinfisis del Pubis a la Unión S4-5
11.5
-
Sagital posterior
- De la Linea Media Interespinosa hasta el Sacro
5 cm
NO esta definida la estreches de este plano
pero cuando la suma del
Transverso
+
Sagital posterior
es
<13.5
o cuando el
Transverso
es
<10
Se dice que es probable que sea estrecha (y Casi seguro si el
Transverso
es <10)
Lo que si se sabe es que una Estreches del Plano de Salida suele venir acompañado de Estreches del Plano Medio
Estreches del plano de salida
Se define como Estreches
Biisquiatica
<8cm
Causa
Desgarros Perinales
pero por si sola NO causa Distocia,
Lo que causa Distocia es que casi siempre viene acompañado de Estreches del Plano Medio
y esta si es causa de Distocia
Estreches del plano de entrada
-Diametro Anteroposterior
<10 cm
(
Recordar que puede calcularse midiendo el Conjugado Diagonal que suele ser 1.5 cm mayor
)
-Diametro Transversal
<12 cm
Puede medirse Clínicamente o mediante imagen (la ventaja es que se puede determinar cual es el diámetro más estrecho que debe atravesar la cabeza que no siempre es el mismo), Estas medidas se justifican en que el
Diámetro Biparietal fetal va de 9.5 a 9.8 cm
por lo que <10 cm es muy dificil que nazca el feto aunque hay que tener en cuenta que
Una mujer de pelvis pequeña es probable que tenga un producto pequeño
Otra cosa a tener en cuenta es que el plano de entrada estrecho
predispone
a una rotura tempana de membranas lo que ocasiona dilataciones menos eficaces y una dilatación lenta o detenida, además es más frecuente la presentación de: Cara hombros y prolapso del cordon
Fracturas Pelvicas
- Es habitual que una Fractura Pelvica previa pueda afectar el conducto de nacimiento por
Callos oseos
o
Uniones defectuosas
por lo que se debe dar una revisión adecuada
Cálculo de la capacidad pélvica
Radiogafía
Tomografía
- Mayor presición y facil desempeño
Resonancia magnética
-
Ausencia de Radiación
además de la precisión se pueden valorar
Tejidos blandos
Presentación Compuesta
(una extremidad se prolapsa y llega a la pelvis junto con la parte que se presenta (cabeza o pelvis))
Pronóstico y Tratamiento
- La mayoría de los casos la extremidad prolapsada NO altera el trabajo de parto, si el brazo esta a un lado de la cabeza debe vigilarse a ver si no obstruye el descenso, si o hace puede empujarse suavemente hacia arriba
Etiología
(
1 en cada 700
), es
más frecuente
el prolapso de una extremidad cuando la
Presentación es Pélvica
, la causa suele ser cualquiera que
impida una oclusión completa de la entrada por la Cabeza
(como el parto prematuro)
Posición occipitoposterior persistente
Parto espontaneo
- NO se debe diferir mucho del trabajo que se realizaria en un parto
occipito anterior
siempre que las caracteristicas del canal de parto lo permitan sin embargo a veces es necesario la utilización de
Forceps
Forceps
- Cuando es necesario es recomendable ayudarse de con una
Episiotomía medio-lateral
para ampliar la salida y tener que traccionar menos
es importante hacer una palpación pues si el feto esta arriba del plano de entra de puede hacerse una Césarea rápida a fin de evitar uso de Forceps
Rotación Manual
- Cuando se introduce la mano el feto puede rotar hacia anterior o de lo contrario (
siempre que se cumplan los requerimientos de rotación
) puede rotarse con la mano
Rotación con Forceps
- deben cumplirse los
requerimientos de rotación
(
Cabeza encajada, dilatación completa y pelvis adecuada
)
Posición Occipitotransversa Persistente
- suele ser transitoria y por le general rotar espontáneamente hacia anterior, en caso de no ocurrir se puede intentar la
rotación manual
o (siempre que la ausencia de rotación se deba a
hipotonia
y no desproporción feto-pelvica) se puede
administrar Oxitocina
Distocia por Hidrocefalia
- Se da por acumulación de Liquidocefalorraquideo y siempre que
el Diametro Bi Parietal sea <10 cm y la Circunferencia <36cm
puede permitirse el parto vaginal, de lo contrario tendra que ser
Cesárea
(se discutía antes hace una
Cefalocentesis
pero puede temrinar implicando mayor mortalidad)
Normal
- Volumen de 500 a 1500 ml con una circunferencia de 32 a 38 cm
Hidrocefalia
- Volumen de hasta 5 L con Circunferencia de 50 a 80 cm
Distensión abdominal en el feto
: puede ser por:
distención vesiclar ascitis, crecmiento renal o hepatico
y dependiendo la ecografía se valora si hacer cesarea o no de todas formas el pronostico es malo (seguramente debido a la causa que haya provocado esta distención anormal)