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人為的なミス (作業手順の間違い (手順書どおりにやる余裕がない (人員不足 (最低必要人数の把握 (採用（人的資源管理）)),…
人為的なミス
作業手順の間違い
そもそも作業手順書が無い
手順書の作成
手順書はあるが現状に合っていない
手順書の改定
手順書どおりにやる余裕がない
人員不足
最低必要人数の把握
採用（人的資源管理）
作業全体のタイムマネージメントの不備
チームで作業目標を共有（モラールの向上）
チームのスキル不足
必要スキルの確認
チーム内で教育（サブとリーダーのコミュニケーション？）
小日程計画の不備（作業計画ギャップ。キツイ予定組み）
計画策定基準の再設定（現場との管理の刷り合わせ）
手順を理解していない
ＯＪＴによる教育（暗黙知の共有）
ＯＦＦ－ＪＴによる教育（形式知的な知識の共有、外部研修）
機械毎に手順が異なる
共通手順と個別手順の明文化
機械操作の間違い
操作知識が足りない
操作マニュアルの理解不足
OJT不足
操作の専門性が高い
機械毎に異なる操作方法？
人と機械を固定する
Good 専門性が高まる Bad 臨機応変に対応しづらい
操作方法を共有する
汎用性が高まる
チーム毎の横の繋がり
チーム間での情報交換
操作知識が暗黙知？
独自のやり方の醸成
アウトプットのばらつき
状況判断の間違い
状況の発生と対応の共有化
事故クレーム情報の共有化
機長の判断に対するリーダーのフィードバック