Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Akut og kritisk sygepleje (Metoder for vurdering af den akut og kritisk…

- - - - Et højt blodtryk vil betyde øget modstand og dermed en større belastning for hjertets arbejde, og et lavt blodtryk kan være tegn på nedsat kontraktilitet og begyndende kardiogent shock.
    - - Svær sepsis og septisk shock er kritiske tilstande udløst af infektioner. Sespis er betegnelsen for sygdomsbilledet Systematisk Inflammatorisk Respons-Syndrom (SIRS). SIRS er en inflammatorisk reaktion, som ses ved infektioner, men også tilstande som større traumer, forbrændinger og akut pancreatit. Definition: SIRS: Der skal forekomme mindst to af følgende fire kriterier:
        
        Temperatur >38 eller <36
        
        Puls > 90/min
        
        Respirationsfrekvens >20/min eller PaCO2 <4,3 kPa
        
        Leukocyttal > 12 x 10^9 /l eller <4 x 10^9/l eller > 10% umodne leukocytter
        
        Når SIRS skyldes en infektion kaldes det sepsis. De perifere blodkar udvides (vasodilatation) og patientens hud er i begyndelse af forløbet blussende og varm. På grund af vasodilitationen opstår relativ hypovolumæni, og der er risiko for organskade fordi cellerne for tilført for lidt ild. Samtidig bliver blodkarrene utætte, og der siver væske ud i det omgivende væv (kapillær lækage). Herved bliver cellernes iltning yderligere forringet af det ødem, der derved dannes i vævet.
        Svær sepsis eller sepsis shock er en videreudvikling af sepsistilstanden. Der er tale om svær sepsis når blodtrykket falder ned nedsat perfusion til følge. Herved opstår metabolisk acidose som pt. forsøger at kompensere for gennem en øget RF. De første symptomer er kulderystelser og hurtig puls, muskelsmerter, kvalme og hurtig vejrtrækning. Kropstemperaturen vil typiske være høj og eller uregelmæssig svingende.
        Med hyperventilation forsøger pt at kompensere den begyndende metaboliske acidose, som udvikles når cellerne ikke får tilstrækkelig iltforsyning. Uden behandling vil de perifere blodkar senere trække sig sammen i forsøg på at opretholde en maksimal gennemblødning af de vitale organer. DErfor kan huden senere i forløbet blive bleg og kølig.
        Den indledende behandling består i at understøtte kredsløbet gennem infusion af væske. Er det ikke tilstrækkelig til at sikre pt blodtryk, defineres tilstanden som sepsis shock.
        
        Svær sepsis:
        Ledsagende organpåvirkning:
        Hypotension (systolisk BT < 90 mmHg eller systolisk BT nedsat med > 40 mmHg eller middel BT < 70 mmHg)
        Hypoperfusion (venøs laktat > 4 mmol/l og/eller arteriel laktat >2 mmol/l) eller
        Organpåvirkning:
        
        arteriel hypoxæmi på trods af ilttilskud (satO2 < 90 %)
        
        ændret mental status
        
        akut oliguri (< 0,5 ml/kg/time) eller kreatinin > 178 µmol/l
        
        hyperglykæmi > 6,6 mmol/l uden kendt diabetes
        
        koagulationsabnormitet (INR > 1,5; KFNT < 0,5 eller APTT > 60 s)
        
        trombocyttal < 100 x 109/l
        
        hyperbilirubinæmi (total plasma bilirubin >35 µmol/l)
        
        Sepsispakken sygehus lillebælt:
        Elementer i Sepsispakken - tidlig opsporing af sepsis
        
        4.1)
        Måling af S-laktat
        Først i venøst blod.
        Når venøs laktat er forhøjet over 4 mmol/l, skal der laves arteriel blodgasanalyse inkl. laktat.
        Ekstra opmærksomhed på værdier mellem 2-4 mmol/l
        
        4.2)
        Bloddyrkning
        Bloddyrkning før behandling med antibiotika iværksættes.
        Der tages mindst 2 sæt venyler (aerobisk og anaerobisk), 7-10 ml blod per venyle
        (ifølge retningslinje fra mikrobiologisk afd.). Der tages ét sæt fra alle ben af kanyler
        ældre end 48 timer, ét sæt fra perifer vene.
        Derudover sendes der andre prøvematerialer til dyrkning efter klinisk tilstand:
        trachealsekret/ekspektorat, urin, spinalvæske, pus, podning fra sår osv.
        
        4.3)
        Ilttilskud
        5 l ilt via binasalt kateter eller
        15 l ilt via Hudson maske
        
        Obs. individuel stillingtagen til iltflow hos patienter med svær KOL
        
        4.4)
        Væskeresuscitation
        Ved sepsis uden hypotension eller organpåvirkning gives der 500-1000 ml krystalloid
        væske, helst Ringer acetat, over 30-60 min.
        Mål er middelarterietryk > 65 mmHg, hjerteaktion < 110/min.
        
        4.5)
        Behandling af fokus/infektion
        Behandling af fokus/infektion (fx. antibiotika, kirurgi) er iværksat senest 1 time efter sepsisdiagnosen er stillet.
        Obs. Forsinket bloddyrkning må ikke forsinke administration af antibiotika ud over 1 time.
        
        Følger afdelingens sædvanlige retningslinjer, jf. antibiotika vejledning, VS
        antibiotikavejledning ved sepsis
        
        Elementer i sepsispakken- behandling af svær sepsis og septisk shock
        
        5.1)
        Bloddyrkning og S-laktat
        Bloddyrkning
        og måling af S-laktat er det samme, som ved sepsis uden
        organpåvirkning – se 2. 4.1 og 2. 4.2
        
        5.2)
        Behandling af fokus/infektion
        Bredspektret antibiotika skal administreres første gang højest 3 timer efter at
        diagnosen er stillet i et akut modtage afsnit eller stationært afsnit
        Obs. Forsinket bloddyrkning må ikke forsinke administration af antibiotika
        Følger afdelingens sædvanlige retningslinjer, jf. antibiotika vejledning, VS
        
        5.2.1)
        Antibiotika ved svær sepsis og septisk shock
        Der startes bredspektret antibiotikabehandling inden for 1 time efter at de
        diagnostiske kriterier er opfyldt og forudgået af dyrkning:
        
        1.
        Det første valg er piperacillin + tazobactam (Tazocin 4 g x 3 dagl. evt. øget
        til 4 g x 4 dagl. ved neutropeni og ved dokumenteret infektion med
        pseudomonasstammer)
        2.
        Ved penicillinallergi: cefuroxim (Zinacef 1,5 g x 3 dagl.) + aminoglycosid
        (Gentamicin) 5 mg/kg x 1 dagl.
        Obs.: Aminoglycosid behandling medfører øget risiko for nefrotoxicitet
        3.
        Alternativ er carbapenem (Meropenem 2 g x 3 dagl.)
        eller III generation cefalosporin, der dog sjældent anvendes som
        primærbehandling
        Ved mistanke om anaerob infektion (som eksempelvis ved mistanke om abdominalt
        fokus), tillægges behandling med metronidazol (alternativ er clindamycin (Dalacin)).
        Ved behandling med meropenem eller piperacillin + tazobactam er der tilstrækkelig
        anaerob dækning uden tillæg af metronidazol
        
        Observationer (for at sikre bedring og undgå forværring)
        Ved sepsis
        Efter 2 timer gentages screeningen for svær sepsis som nedenfor anført. Herefter kun
        ved behov (= forværring af tilstanden).
        Ved svær sepsis
        Hver time (TOKS - Tidlig Opsporing af Kritisk Sygdom):
        
        BT
        
        Puls
        
        Respirationsfrekvens
        
        Bevidsthedsniveau
        
        Temperatur
        
        Diurese (ladt urin eller kateterurin)
        Hvis blodgas er unormal, gentages den hver time.
        Ved forværring i kliniske parametre tages ny blodgas uanset resultat af den forrige
  - - - med = medicin
        S = sikkerhed
        A = afventer
        L = ledsages af
        S = Sagt
        A = Ansvar
- - - - Hypovolæmiske shock: skyldes for lavt volumen i karbanen. Ofte forårsaget af indre eller ydre blødning, men også årsager som opkastning, diaré, dehydrering, kapillær lækage eller omfattende vævsskader.
        Symptomerne afhænger af størrelsen af volumentabet, da kroppen kan kompensere for et tab på op til 30% af de cirkulerende blodvolumen. De kompensatoriske mekanismer er en reflektorisk kontraktion af skadede kar, aktivering af koagulationsprocessen med dannelse af trombocytaggregat eller koagel, samt puls- og blodtryksstigning. De blodkar der forsynes mindre vigtige organer, kontraheres, så blodcirkulationen til de vitale organer som hjerne, hjerte og CNS sikres. Ved fortsat volumentab er de kompenserende mekanismer ikke tilstrækkelige, og blodtrykket vil begynde at falde igen. Klinisk set vil pt fremstå med takykardi, initialt en mindre blodtryksstigning, derefter faldende blodtryk, bleg, kølig hud med marmorering og nedsat kalillærrespons.
        Behandlingen består primært i at stoppe den udløsende årsag til volumentabet, enten i form af kompression af blødning eller kirurgisk intervention. Væsketabet skal erstattes ved væskeresuscitation (væskegenopfyldning). Vil oftest være en kombination af infusion og transfusion
      - Kardiogent shock: skyldes en reduktion af hjertets minutvolumen, udløst af svær nedsættelse af pumpefunktionen i venstre og højre ventrikel. Årsagen kan være akut myokardieinfarkt, myokardieiskæmi, fremskreden hjerteinsuffiviens eller alvorlige arytmier. I forbindelse med højresidig hjertesvigt (hjerteinsufficiens) ses halsvenestase, dyspnøe og perifere ødemer. Behandlingen afhænger af den udløsende årsag, men retter sig mod forhindring af yderligere nedsættelse af hjertets kontraktilitet og forbedre minutvolumen.
      - Septisk shock: skyldes en inflammatorisk reaktion i kroppen, udløst a ene infektion, men tilstanden kan også komme i forbindelse med omfattende vævsskader, fx. forbrænding.symptomerne er lavt blodtryk og en forhøjet puls, og pt vil være febril, blussende, alment medtaget og bevidsthedspåvirket.Behandlingen er antibiotika og identifikation af infektionsfokus. hvis muligt skal intentionsfokus fjernes, fx. ske ved fjernelse af dræn, eller kateter, eller kirurisk drænage af en absces.
      - Anafylaktisk shock: skyldes en svær universel, allergisk reaktion, som er udløst af et allergen, fx. forskellige lægemidler, og udvikler sig hurtigt. symptomerne er urticaria (nældefeber), ødem, varme og rødme. Vejrtrækning påvirkes pga. kronkial konstriktion og bliver besværlig og stridorøs. Blodtrykket falder pga. vasodilatation (kroppens blodkar dilaterer) . Behandlingen skal initieres hurtig, og består af adrenalin som gives dybt intramuskulær eller intravenøst, O2, Tendelenburgs lere og væskeinfusion.
      - Neurogent shock: skyldes en læssion af medulla spinalis, ofte udløst af traume eller skade. Kan medføre tab af sympatikustonus distalt for læsionen, hvilket udløser dilatation af karrene og dermed blodtryksfald, men uden af der samtidig kommer kompentatorisk pulsstigning. Symptomerne er lavt blodtryk og en normal puls. Behandlingen er en neurologisk udredning efterfulgt af relevant intervention.
    - - Uanset shockets ætiologi, må den sygeplejefaglige indsats fokuserer på:
        
        At være hos patienten, og få tilkaldt relevant hjælp
        
        Tæt observation og monitorering af vitale værdier og diureser
        
        Relevant lejring
        
        Ilt, som gives nasalt
        
        Volumenindgift og -reduktion
        
        Smertelindring
        
        At udføre den medicinske læreordinerede behandling (diuretika, inotrope stoffer)
        
        Omsorg for patienten og de pårørende
        
        Sygeplejeinterventioner
        
        Observere patienten fortløbende
        
        Vitale værdier, urinproduktion/diureser
        
        Lejring
        
        Smertelindring
        
        Omsorg for patient og pårørende
        
        Koordinerende opgaver i forhold til monofagligt og tværfagligt samarbejde
- - - - o Med S'erne som basis for en personcentreret indsats tages afsæt i patientens værdier og livsverden, herunder ønsker, patienten har for den sidste levetid, således som tilværelsen arter sig for patienten i den givne situation
- - - - • Ved ingen/let inflammation → PCT
      - • Ved inflammation og bevægelses accentuering → NSAID
      - • Dybe somatiske og viscerale smerter→ tillæg af opioider
      - ⁃ Ved kombinationsbehandling med PCT + NSAID seponeres det ene stof ved tillæg af opioid
      - • Ved kolikagtige smerter → NSAID om muligt som førstevalg
      - • Neurogene smerter → sekundære analgetika