Akut og kritisk sygepleje
Metoder for vurdering af den akut og kritisk syge pt - et patientsikkerhedsperspektiv
ABCDE - observationsmodel
tværfaglig metode som anvendes til at vurdere patientens vitale parametre og sikre sufficient iltning af vitale organer i prioriteret prioritering ift. mest livsnødvendige
TRIAGE - prioriteringmodel. Et system man bruger præhospitalt og intrahospitalt, til at prioritere pt. Efter alvor, sikre korrekt og hurtig vurdering af akutte pt. Hastegradsvurderet ud fra symptomer og vitale parametre. Bruges for at sikre en ensartet og standardiseret tilgang til vurdering af akutte pt.
ISBAR - kommunikationsmodel. I plejen af den akutte pt. skal sygeplejersken koordinere og kommunikere med fagfæller og andre faggrupper. Er udviklet til brug for en sikker og målrettet kommunikation med patienten
TOKS - observationsmodel i klinisk sygepleje.
- Tidlig opsporing af kritisk sygdom. Vitale værdier: Respirationsfrekvens, Iltmætning (saturation målt med pulsoximeter), Blodtryk, Puls, Bevidsthed (Glasgow Coma Skala), Temperatur
- Manglende systematisk observation af vitale værdier kan føre til uplanlagte (og unødvendige) intensivindlæggelser, hjertestop og død
- At personalet er uddannet i at observere, score, dokumentere og handle på observerede vitale kliniske værdier
- At dette sker som et supplement til ”det kliniske blik” (evnen til intuitivt at kunne bemærke og tolke lette, tidlige sygdomstegn)
A = Airway (de øvre luftveje) - har man sikret frie luftveje videre til næste
B = Breathing (respiration) - vurder pt. respiration og intervenere i forhold til at sikre sufficient respiration. A+B REVURDERES FØR VIDERE
SE-FØL-LYT metoden
C = Circulation (kredsløb) - Herefter vurdere og intervenere. PTs cirkulation afhænger af kredsløbets funktion. Kredsløb består af hjerte og blodkar, som har til opgave at transportere O2, CO2, næringsstoffer, affaldsstoffer, hormoner og varme til og fra celler og væv. Transporten foregår ved at der i den systoliske og diastoliske fase af hjertets cyklus skabet trykforskelle som får blodet til at strømme gennem kredsløbet. For at sikre sammenhæng med organismens behov reguleres kredsløbsorganers funktion gennem to hovedprincipper, nemlig at blodtrykket holdes konstant samt at blodgennemstrømningen i alle organer varierer i relation til energiomsætningen og behovet i cellerne.
D = Disability (bevidsthedsniveau) Herefter vurdere og intervenere. Foretage en vurdering af bevidsthedsniveau og neurologisk tilstand. EVT Glasgow Coma Scala.
E = Exposure (eksponering) - Når man har sikret sufficient iltning af vitale organer ved ABCD-stabilisering vil man vurdere E som er en gennemgang af kroppen. Foretag grundig inspektion for at finde udløsende årsager til de symptomer pt har, fx. blødninger, udslæt, sæt, infektion,
I = identifikation
S = Situation
B = Baggrund
A = Analyse
R = Råd
Variant: ISBAR med SALSA - metode til brug ved overflytning af pt. skal sikre en struktureret videndelen om pt. på tværs af afdelinger
med = medicin
S = sikkerhed
A = afventer
L = ledsages af
S = Sagt
A = Ansvar
Et højt blodtryk vil betyde øget modstand og dermed en større belastning for hjertets arbejde, og et lavt blodtryk kan være tegn på nedsat kontraktilitet og begyndende kardiogent shock.
Shocktilstande hos den akutte patient
Hvad kendetegner en shocktilstand? Livstruende tilstand, hvor hjerte og kredsløb ikke kan honorere for at normalt stofskifte i cellerne hvor mortaliteten er høj. Kan være forskellige fysiske årsager, men ale er kendetegnet ved at cellernes iltbehov i organismen ikke tilgodeses. Den cellulære iltmangel, og eventuelle celledød medfører utilstrækkelig iltforsyning til kroppens organer, og det kan udløse organdysfunktion eller organsvigt.
Symptomer på udvikling af shock: forskelligt fra hver enkelt, men en række ens:
- Øget pulsfrekvens
- Lavt blodtryk, ofte under 80 mm Hg
- Øget respirationsfrekvens
- Kølig, bleg, fugtig hud, nedsat perifer cirkulation
- Uro, rastløshed, bevidsthedssløring eller bevidsthedstab
- Aftagende diurese
- Synlig blødning fra legemsåbninger eller fra større sår
- Stærke abdominalsmerter, der giver mistanke om indre blødning
Shocktyper: klassificeres i forskellige typer udfra udløsende årsag:
- Hypovolæmiske shock
- Kardiogent shock
- Septisk shock
- Anafylaktisk shock
- Neurogent shock
Hypovolæmiske shock: skyldes for lavt volumen i karbanen. Ofte forårsaget af indre eller ydre blødning, men også årsager som opkastning, diaré, dehydrering, kapillær lækage eller omfattende vævsskader.
Symptomerne afhænger af størrelsen af volumentabet, da kroppen kan kompensere for et tab på op til 30% af de cirkulerende blodvolumen. De kompensatoriske mekanismer er en reflektorisk kontraktion af skadede kar, aktivering af koagulationsprocessen med dannelse af trombocytaggregat eller koagel, samt puls- og blodtryksstigning. De blodkar der forsynes mindre vigtige organer, kontraheres, så blodcirkulationen til de vitale organer som hjerne, hjerte og CNS sikres. Ved fortsat volumentab er de kompenserende mekanismer ikke tilstrækkelige, og blodtrykket vil begynde at falde igen. Klinisk set vil pt fremstå med takykardi, initialt en mindre blodtryksstigning, derefter faldende blodtryk, bleg, kølig hud med marmorering og nedsat kalillærrespons.
Behandlingen består primært i at stoppe den udløsende årsag til volumentabet, enten i form af kompression af blødning eller kirurgisk intervention. Væsketabet skal erstattes ved væskeresuscitation (væskegenopfyldning). Vil oftest være en kombination af infusion og transfusion
Kardiogent shock: skyldes en reduktion af hjertets minutvolumen, udløst af svær nedsættelse af pumpefunktionen i venstre og højre ventrikel. Årsagen kan være akut myokardieinfarkt, myokardieiskæmi, fremskreden hjerteinsuffiviens eller alvorlige arytmier. I forbindelse med højresidig hjertesvigt (hjerteinsufficiens) ses halsvenestase, dyspnøe og perifere ødemer. Behandlingen afhænger af den udløsende årsag, men retter sig mod forhindring af yderligere nedsættelse af hjertets kontraktilitet og forbedre minutvolumen.
Septisk shock: skyldes en inflammatorisk reaktion i kroppen, udløst a ene infektion, men tilstanden kan også komme i forbindelse med omfattende vævsskader, fx. forbrænding.symptomerne er lavt blodtryk og en forhøjet puls, og pt vil være febril, blussende, alment medtaget og bevidsthedspåvirket.Behandlingen er antibiotika og identifikation af infektionsfokus. hvis muligt skal intentionsfokus fjernes, fx. ske ved fjernelse af dræn, eller kateter, eller kirurisk drænage af en absces.
Anafylaktisk shock: skyldes en svær universel, allergisk reaktion, som er udløst af et allergen, fx. forskellige lægemidler, og udvikler sig hurtigt. symptomerne er urticaria (nældefeber), ødem, varme og rødme. Vejrtrækning påvirkes pga. kronkial konstriktion og bliver besværlig og stridorøs. Blodtrykket falder pga. vasodilatation (kroppens blodkar dilaterer) . Behandlingen skal initieres hurtig, og består af adrenalin som gives dybt intramuskulær eller intravenøst, O2, Tendelenburgs lere og væskeinfusion.
Neurogent shock: skyldes en læssion af medulla spinalis, ofte udløst af traume eller skade. Kan medføre tab af sympatikustonus distalt for læsionen, hvilket udløser dilatation af karrene og dermed blodtryksfald, men uden af der samtidig kommer kompentatorisk pulsstigning. Symptomerne er lavt blodtryk og en normal puls. Behandlingen er en neurologisk udredning efterfulgt af relevant intervention.
Sygepleje til pt. med shock
Uanset shockets ætiologi, må den sygeplejefaglige indsats fokuserer på:
- At være hos patienten, og få tilkaldt relevant hjælp
- Tæt observation og monitorering af vitale værdier og diureser
- Relevant lejring
- Ilt, som gives nasalt
- Volumenindgift og -reduktion
- Smertelindring
- At udføre den medicinske læreordinerede behandling (diuretika, inotrope stoffer)
- Omsorg for patienten og de pårørende
Svær sepsis og septisk shock er kritiske tilstande udløst af infektioner. Sespis er betegnelsen for sygdomsbilledet Systematisk Inflammatorisk Respons-Syndrom (SIRS). SIRS er en inflammatorisk reaktion, som ses ved infektioner, men også tilstande som større traumer, forbrændinger og akut pancreatit. Definition: SIRS: Der skal forekomme mindst to af følgende fire kriterier:
- Temperatur >38 eller <36
- Puls > 90/min
- Respirationsfrekvens >20/min eller PaCO2 <4,3 kPa
- Leukocyttal > 12 x 10^9 /l eller <4 x 10^9/l eller > 10% umodne leukocytter
Når SIRS skyldes en infektion kaldes det sepsis. De perifere blodkar udvides (vasodilatation) og patientens hud er i begyndelse af forløbet blussende og varm. På grund af vasodilitationen opstår relativ hypovolumæni, og der er risiko for organskade fordi cellerne for tilført for lidt ild. Samtidig bliver blodkarrene utætte, og der siver væske ud i det omgivende væv (kapillær lækage). Herved bliver cellernes iltning yderligere forringet af det ødem, der derved dannes i vævet.
Svær sepsis eller sepsis shock er en videreudvikling af sepsistilstanden. Der er tale om svær sepsis når blodtrykket falder ned nedsat perfusion til følge. Herved opstår metabolisk acidose som pt. forsøger at kompensere for gennem en øget RF. De første symptomer er kulderystelser og hurtig puls, muskelsmerter, kvalme og hurtig vejrtrækning. Kropstemperaturen vil typiske være høj og eller uregelmæssig svingende.
Med hyperventilation forsøger pt at kompensere den begyndende metaboliske acidose, som udvikles når cellerne ikke får tilstrækkelig iltforsyning. Uden behandling vil de perifere blodkar senere trække sig sammen i forsøg på at opretholde en maksimal gennemblødning af de vitale organer. DErfor kan huden senere i forløbet blive bleg og kølig.
Den indledende behandling består i at understøtte kredsløbet gennem infusion af væske. Er det ikke tilstrækkelig til at sikre pt blodtryk, defineres tilstanden som sepsis shock.
Sygeplejeinterventioner
- Observere patienten fortløbende
- Vitale værdier, urinproduktion/diureser
- Lejring
- Smertelindring
- Omsorg for patient og pårørende
- Koordinerende opgaver i forhold til monofagligt og tværfagligt samarbejde
Tema 2: Professionens udvikling i klinisk praksis
Karen Marie Dalgaard – sygepleje til pårørende: Relation mellem den uhelbredelige syge, deres ægtefælle og sygeplejersker som et triadisk samspil. Tre typiske triader:
- Den fleksible samvirkende bygger på en fælles forståelse hvor begge ægtefæller har lige meget at sige, og der prøves kontinuerligt at skabe en fælles forståelse, hvor sygeplejersken bruger sin faglige forståelse. Nøgleord som tydelighed, åbenhed, lydhørhed. Der skal være en enighed i forløbet. Personlig relation.
- Den ustabile tilpassede Upersonlig relation, overfladisk kontakt, selektivkendskab. Magtforskydning mod sygeplejersken som dominerende rolle.
- Den ekskluderende splittende En ikke faglig, men personlig tolkning af, hvordan omsorgen for den syge bør varetages. En kamp om virkelighedstolkninger, der foregår mellem sygeplejersken og den raske ægtefælle. Udfaldet bliver ofte, at den raske ægtefælle udelukkes fra triaden
Tema 3: At være lidende og døende
- Palliativ pleje Tager afsæt i who’s definition, har til formål at fremme livskvaliteten hos patienter og familie som står overfor livstruende sygdom. En grundlæggende opfattelse af at den palliative indsats støttes af følgende hjørnesten: patientcentreret tilgang, støtte til pårørende, tværfagligt samarbejde og god organisering.
- Forebygger og lindrer lidelse fysisk, psykisk, psykosocialt og åndeligt. De professionelle har vilje til at gå ind i problemer som ikke kun knytter sig til det biomedicinske men også psykiske, sociale og eksistentielle problemer. Sundhedsstyrelsens nye anbefalinger deler palliation op i 3 faser:
- den tidlige palliative fase: den livstruede kan leve år med sygdom, der gives målrettet livsforlængende behandling samtidig med palliativ indsats.
- Den sene palliative fase: forventet restlevetid målt i måneder, aktiv sygdomsrettet behandling ophørt g palliativ indsats er primær.
- Den terminale fase: pt. Har forventet levetid målt i timer/ dage/ uger. Pt. Er uafvendeligt døende og al livsforlængende behandling ophørt.
- Palliativt forløb udvikler sig forskelligt, vigtigt med kendskab til pt’s grundsygdom.
- Undersøgelser viser at pårørende spiller en stor rolle i den livstruede syges liv ift. Opretholde livsglæde, livsmod og livsvilje, støtte fra pårørende øger sandsynligheden for at den livstruede syge kan tilbringe mest mulig tid hjemme i den sidste tid. Palliativ indsats ift. Pårørende er den anden hjørnesten fordi de pårørende er belastede, bange, usikre og magtesløse.
- Den tredje hjørnesten er tværfaglighed da indsatsen til den palliative patient er for kompleks til at en faggruppe kan varetage den faglige indsats. Et indblik i de andre faggruppers kompetenceområder kan medvirke til at skabe en fælles faglig indsats til gavn for den palliative patient., ved fællesskab, fælles mål og fælles hverdagsrutiner hvor de bevarer de fagspecifikke opgaver. Organisering af den palliative indsats hvor de forskellige sektorer og faggrupper spiller sammen er den fjerde og sidste hjørnesten.
De 6 s'er: Symptomlindring, Selvbillede, Selvbestemmelse, Sociale relationer, Sammenhæng/mening, Strategier, Samtykke
Hos mennesker, der står foran livets afslutning, har det betydning for livskvalitet at opretholde eller styrke ét til flere af de seks dimensioner hos et menneske. Der er forskningsmæssigt belæg for, at den ’substans’, de seks dimensioner repræsenterer, har afgørende betydning for en god livsafslutning.
o Med S'erne som basis for en personcentreret indsats tages afsæt i patientens værdier og livsverden, herunder ønsker, patienten har for den sidste levetid, således som tilværelsen arter sig for patienten i den givne situation
Smerter
Smertereceptorer, også kaldet nocireceptorer, er vidtforgrenede nerveender til specielle nerveceller.
De befinder sig i huden, i musklerne, leddene, knoglerne, vævet og i organerne i enhver krop.
Via smertereceptorerne opfatter man smerter og følelser, som via deres nervetråde ledes videre til rygmarven og hjernestammen. De er en slags melde- eller advarselssystem, som reagerer på termisk, mekanisk og kemisk påvirkning som f.eks. forbrændinger, stik eller tryk. Jo stærkere påvirkningen er, desto mere påvirkes smertereceptorerne og desto større er smerten.
Nociceptive smerter fremkaldes via nociceptorer som sidder overalt i kroppen i de dele der er i kontakt med omgivelserne (huden og slimhinder) og i de indre organer. De kan fremkaldes på to måder:
- Mekanisk påvirkning: direkte stimulation af smertereceptorer ved slag eller stød, sten i urinvejene osv.
- Kemisk påvirkning: prostaglandiner der dannes ved ødelæggelse af cellemembraner aktiverer også nocireceptorer.
kan inddeles i somatisk eller visceral: - Somatisk: stammer fra hud, led, muskel og knoglevæv, føles som en kraftig vellokaliseret smerte, pludseligt indsættende – skarp, skærende borende/ murrende.
- Visceral: smerter fra indre organer, tarme, peritonæum (tryk, infektioner/ abscesser), lever, pancreas, galdeblære, hjerte, m.fl., smerterne opleves diffuse, dybe, dårligt lokaliseret, krampagtige, kolikagtige og dumpe.
Neuropatiske smerter: Smerter fra beskadigede nervebaner - Skader peroperativt
- Skader ifm kroniske sygdomme: Diabetisk neuropati, Alkoholisk neuropati
- Smerterne kan opleves som: Brændende, jagende, stikkende: Overfladiske, udstrålende
- Smerterne responderer ikke på samme smertestillende behandling som de nociceptive smerter (sekundære analgetika, som eks. epilepsimedicin)
- Sygeplejeopgaver: - Identifikation af smerternes karakter af hensyn til korrekt og effektiv behandling
Kræftsmerter:
- Nociceptive smerter som stammer fra nerveender der normalt registrere beskadigelse af væv fx efter en operation
- Neuropatiske smerter skyldes skader på selve nervesystemet, skyldes f en svulst trykker på en nerve eller en del af rygmarven.
Måling af smertens intensitet:
- VAS - Visuel Analog Skale
- Ingen smerte --> værst tænkelige smerter
- NRS - Numerisk Rang Skala
- Tal angivelse 0-10
Smertebehandling akut:
• Ved ingen/let inflammation → PCT
• Ved inflammation og bevægelses accentuering → NSAID
• Dybe somatiske og viscerale smerter→ tillæg af opioider
⁃ Ved kombinationsbehandling med PCT + NSAID seponeres det ene stof ved tillæg af opioid
• Ved kolikagtige smerter → NSAID om muligt som førstevalg
• Neurogene smerter → sekundære analgetika
Svær sepsis:
Ledsagende organpåvirkning:
Hypotension (systolisk BT < 90 mmHg eller systolisk BT nedsat med > 40 mmHg eller middel BT < 70 mmHg)
Hypoperfusion (venøs laktat > 4 mmol/l og/eller arteriel laktat >2 mmol/l) eller
Organpåvirkning:
- arteriel hypoxæmi på trods af ilttilskud (satO2 < 90 %)
- ændret mental status
- akut oliguri (< 0,5 ml/kg/time) eller kreatinin > 178 µmol/l
- hyperglykæmi > 6,6 mmol/l uden kendt diabetes
- koagulationsabnormitet (INR > 1,5; KFNT < 0,5 eller APTT > 60 s)
- trombocyttal < 100 x 109/l
- hyperbilirubinæmi (total plasma bilirubin >35 µmol/l)
Sepsispakken sygehus lillebælt:
Elementer i Sepsispakken - tidlig opsporing af sepsis
4.1)
Måling af S-laktat
Først i venøst blod.
Når venøs laktat er forhøjet over 4 mmol/l, skal der laves arteriel blodgasanalyse inkl. laktat.
Ekstra opmærksomhed på værdier mellem 2-4 mmol/l
4.2)
Bloddyrkning
Bloddyrkning før behandling med antibiotika iværksættes.
Der tages mindst 2 sæt venyler (aerobisk og anaerobisk), 7-10 ml blod per venyle
(ifølge retningslinje fra mikrobiologisk afd.). Der tages ét sæt fra alle ben af kanyler
ældre end 48 timer, ét sæt fra perifer vene.
Derudover sendes der andre prøvematerialer til dyrkning efter klinisk tilstand:
trachealsekret/ekspektorat, urin, spinalvæske, pus, podning fra sår osv.
4.3)
Ilttilskud
5 l ilt via binasalt kateter eller
15 l ilt via Hudson maske
Obs. individuel stillingtagen til iltflow hos patienter med svær KOL
4.4)
Væskeresuscitation
Ved sepsis uden hypotension eller organpåvirkning gives der 500-1000 ml krystalloid
væske, helst Ringer acetat, over 30-60 min.
Mål er middelarterietryk > 65 mmHg, hjerteaktion < 110/min.
4.5)
Behandling af fokus/infektion
Behandling af fokus/infektion (fx. antibiotika, kirurgi) er iværksat senest 1 time efter sepsisdiagnosen er stillet.
Obs. Forsinket bloddyrkning må ikke forsinke administration af antibiotika ud over 1 time.
Følger afdelingens sædvanlige retningslinjer, jf. antibiotika vejledning, VS
antibiotikavejledning ved sepsis
Elementer i sepsispakken- behandling af svær sepsis og septisk shock
5.1)
Bloddyrkning og S-laktat
Bloddyrkning
og måling af S-laktat er det samme, som ved sepsis uden
organpåvirkning – se 2. 4.1 og 2. 4.2
5.2)
Behandling af fokus/infektion
Bredspektret antibiotika skal administreres første gang højest 3 timer efter at
diagnosen er stillet i et akut modtage afsnit eller stationært afsnit
Obs. Forsinket bloddyrkning må ikke forsinke administration af antibiotika
Følger afdelingens sædvanlige retningslinjer, jf. antibiotika vejledning, VS
5.2.1)
Antibiotika ved svær sepsis og septisk shock
Der startes bredspektret antibiotikabehandling inden for 1 time efter at de
diagnostiske kriterier er opfyldt og forudgået af dyrkning:
1.
Det første valg er piperacillin + tazobactam (Tazocin 4 g x 3 dagl. evt. øget
til 4 g x 4 dagl. ved neutropeni og ved dokumenteret infektion med
pseudomonasstammer)
2.
Ved penicillinallergi: cefuroxim (Zinacef 1,5 g x 3 dagl.) + aminoglycosid
(Gentamicin) 5 mg/kg x 1 dagl.
Obs.: Aminoglycosid behandling medfører øget risiko for nefrotoxicitet
3.
Alternativ er carbapenem (Meropenem 2 g x 3 dagl.)
eller III generation cefalosporin, der dog sjældent anvendes som
primærbehandling
Ved mistanke om anaerob infektion (som eksempelvis ved mistanke om abdominalt
fokus), tillægges behandling med metronidazol (alternativ er clindamycin (Dalacin)).
Ved behandling med meropenem eller piperacillin + tazobactam er der tilstrækkelig
anaerob dækning uden tillæg af metronidazol
Observationer (for at sikre bedring og undgå forværring)
Ved sepsis
Efter 2 timer gentages screeningen for svær sepsis som nedenfor anført. Herefter kun
ved behov (= forværring af tilstanden).
Ved svær sepsis
Hver time (TOKS - Tidlig Opsporing af Kritisk Sygdom):
- BT
- Puls
- Respirationsfrekvens
- Bevidsthedsniveau
- Temperatur
- Diurese (ladt urin eller kateterurin)
Hvis blodgas er unormal, gentages den hver time.
Ved forværring i kliniske parametre tages ny blodgas uanset resultat af den forrige
Post og præ operation
Forberede pt til operation
- Anæstesitilsyn og præmedicinering
- Fasteregler
- Total faste 6 timer præ-opr
- Hvis akut operation præoperativ ventrikelaspiration ordineres af anæstesilægen
Triage er et system, hvor man ud fra fastlagte målinger og observationer kan fastlægge, hvor hurtigt der skal ske indgriben over for en given patient. Samtidig fastlægger triagen, hvilket speciale den pågældende patient skal tilhøre, og hvilke indledende undersøgelser der kan sættes i værk. Ved triagen får patienten tildelt en farve:
Rød: Livstruende, der skal handles med det samme
Orange: Haster, tilses ved læge maks 30 min. observeres hver 15. min.
Gul: Haster mindre, tilses af læge indenfor maks 60 min. obs. en gang i timen
Grøn: Haster ikke, indenfor maks 130 min. og observeres hver 120 min.
Blå: Patienter, der ikke skal have målt vitaleparametre, patienten har en skade, der forventes færdigbehandlet. Der er en målsætning om, at patienten skal starte behandling inden for 6 timer
Triageres udfra vitale parametre (blodtryk, puls, RF, saturation og temperatur) og symptomer.