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Apendicitis. Guías de Jerusalen (RESULTADOS (¿Cuál es el valor de los…

- - - - A su vez, desempeña un papel importante en el tratamiento de apendicitis complicada con flema o absceso
  - - - Riesgo bajo (Alv/Air <5)
        
        Si el paciente está bien clínicamente y no tiene otros síntomas de alarma
        
        Alta con teléfono o seguimiento
        
        Admisión y observación
        
        Re-examinar después de 6-8 horas y reasignar puntaje
      - Riesgo intermedio (Alv/Air 5-8)
        
        Ultrasonido
        
        Si el paciente está de acuerdo con una prueba para manejo no quirúrgico
        
        Admisión y observación
        
        Re examinar después de 6-8 horas y reasignar puntaje
        
        Edad
        
        Menor de 60
        
        Admisión y observación
        
        Re examinar después de 6-8 horas y reasignar puntaje
        
        Mayor de 60
        
        CT
        
        Negativa: Alta con teléfono o seguimiento
        
        Positiva: Cirugía
      - Alto riesgo (Alv/Air >8)
        
        Ingresar y considerar Ultrasonido o TAC
        
        Positivos: Cirugía
        
        Otros hallazgos o negativos: Observar y/o tratar consecuentemente
- - - - Alvarado y AIR son actualmente las más utilizadas en entornos clínicos
        
        Pueden funcionar diferente en adultos y niños.
      - Declaración 1.1 Puntuación de Alvarado (con puntuación de corte < 5) es lo suficientemente sensible como para excluir la apendicitis aguda.
      - Declaración 1.2 Puntuación de Alvarado no es lo suficientemente específica en diagnóstico de apendicitis aguda
      - Declaración 1.3 Sigue pendiente un sistema de puntuación diagnóstica/regla clínica ideal (alta sensibilidad y especificidad), clínicamente aplicable.
  - - - Variables en combinación.
        
        Valores de dos o más variables inflamatorias encontradas en laboratorio son normales, apendicitis es poco probable.
        
        Muy probable cuando valores de dos o más variables inflamatorias aumentan
  - - - Síntomas típicos y signos de laboratorio pueden estar ausentes en el 20-33 %
      - Diagnóstico difícil en niños, pacientes de edad avanzada, mujeres embarazadas y en edad fértil.
      - TC se asocia con tasas de apendicectomía negativas más bajas
      - Imagenología puede llevar a una mayor detección de formas benignas de la enfermedad.
      - Uso de imagenología no basada en radiación como la US cuando sea posible en niños y pacientes en quienes la radiación sea un problema
      - Mujeres embarazadas con sospecha de apendicitis
        
        Resultado positivo en ultrasonido no requiere ninguna otra prueba de confirmación
        
        Resultado negativo: RM
      - Grupo de riesgo intermedio
        
        Ultrasonido abdominal sería primera línea
        
        Positivo: apendicectomía
        
        Negativa
        
        TAC
        
        Observación clínica adicional.
      - Hallazgos sugestivos de apendicitis
        
        Pared engrosada
        
        Lumen no comprimible
        
        Diámetro superior a 6 mm
        
        Ausencia de gas en el lumen
        
        Apendicolitos
        
        Grasa periapendicular hiper-ecogénica
        
        Acumulación de líquido consistente con un absceso
        
        Dilatación local e hipoperistalsis
        
        Líquido libre
        
        Linfadenopatía
      - Declaración 2.1 Pacientes con sospecha, se recomienda enfoque individualizado y adaptado, dependiendo de la probabilidad de la enfermedad, sexo y edad
      - Declaración 2.2 imágenes deben estar relacionadas con la estratificación del riesgo, (AIR o Alvarado)
      - Declaración 2.3 Pacientes bajo riesgo que ingresan al hospital y no mejoran clínicamente o reevalúan la puntuación podrían tener apendicitis descartada por TAC abdominal.
      - Declaración 2.4 Clasificación de riesgo intermedio identifica a pacientes que probablemente se beneficiarán de la observación y del diagnóstico por imágenes sistemático.
      - Declaración 2.5 Es posible que los pacientes de alto riesgo (menores de 60 años) no requieran imágenes preoperatorias.
      - Decalración 2.7 Pacientes embarazadas se recomienda RM
  - - - No todos los pacientes con apendicitis sin complicaciones progresan a la perforación
      - Resolución espontánea puede ser común
      - División
        
        Apendicitis no complicada
        
        Apendicitis simple y leve que responde a antibióticos e incluso puede ser autolimitada,
        
        Apendicitis complicada
        
        Parece perforarse antes de que el paciente llegue al hospital.
        
        Mortalidad baja, complicaciones postoperatorias comunes
      - Apendicectomía debe la primera línea para apendicitis no complicada
        
        Pacientes con cuadro clínico equívoco, o imagen equívoca, o en aquellos que tienen fuertes preferencias por evitar una operación o problemas médicos mayores comórbidos, es razonable tratarlos primero con antibióticos.
      - Declaración 3.1: Antibióticos pueden tener éxito en pacientes seleccionados con apendicitis no complicada que desean evitar la cirugía y aceptar el riesgo de recurrencia de hasta un 38%.
      - Declaración 3.2: Pruebas actuales respaldan antibióticos intravenosos iniciales y su posterior conversión en antibióticos orales.
      - Declaración 3.3: Pacientes con síntomas normales que probablemente no sean apendicitis pero que no se resuelven:
        
        Se recomiendan imágenes antes de la cirugía
        
        Laparoscopia es de elección
        
        No existen pruebas adecuadas para recomendar un enfoque de rutina
  - - - No siempre se necesita una operación de emergencia.
      - Retraso en apendicectomía puede ser necesario por varias razones
        
        Ensayo de tratamiento conservador con antibióticos
        
        Pruebas diagnósticas para confirmar el diagnóstico clínico
        
        Permitir prestación de servicios y uso eficaz de los recursos
      - Tratamiento conservador número de exploraciones negativas y salva de una operación innecesaria
      - Tasa de perforación no debe utilizarse como medida de calidad del tratamiento de los pacientes con sospecha de apendicitis
      - Tendencias de apendicitis no perforante y perforante difieren radicalmente
        
        Poco probable que apendicitis perforada sea simplemente la progresión de la apendicitis
      - No se puede responder con certeza de si el retraso hospitalario es seguro y no está asociado con más perforaciones.
      - En la mayoría de los casos no es necesaria una operación de emergencia sin complicaciones y no es probable que un breve retraso de hasta 12-24 horas se asocie con un resultado más desfavorable.
      - Retrasos deben reducirse al mínimo siempre que sea posible para aliviar el dolor
      - Declaración 4.1 Un breve retraso quirúrgico intrahospitalario de hasta 12/24 h es seguro en la apendicitis aguda no complicada y no aumenta las complicaciones ni la tasa de perforación.
      - Declaración 4.2 La cirugía puede planificarse, minimizando el retraso siempre que sea posible (comodidad del paciente, etc.).
  - - - Abordaje laparoscópico
        
        Tiempos quirúrgicos más largos
        
        Costes quirúrgicos más altos
        
        Menos dolor postoperatorio
        
        Menor duración de la estancia hospitalaria
        
        Retorno más temprano al trabajo y a la actividad física
        
        Mejora cosmética
        
        Reduce complicaciones en términos de infección de la herida.
      - Pacientes mayores de 65 años, pacientes con comorbilidadesy apendicitis complicada parecen beneficiarse más del abordaje laparoscópico
      - No existen pruebas sólidas en cuanto a la modalidad preferida durante el embarazo, desde la perspectiva de la seguridad fetal o materna.
        
        Apendicectomía laparoscópica podría estar asociada con tasas más altas de pérdida fetal
      - Declaración 5.1.1: Apendicectomía laparoscópica debe ser primera opción cuando se dispone de equipo y habilidades laparoscópicas, ya que ofrece claras ventajas en términos de menos dolor, menor incidencia de SSI, disminución de la LES, regreso más temprano al trabajo y costos generales.
      - Declaración 5.1.2: Laparoscopia ofrece claras ventajas y debe ser preferida en pacientes obesos, pacientes mayores y pacientes con comorbilidades.
      - Declaración 5.1.3: Laparoscopia es factible y segura en pacientes varones jóvenes, aunque no se pueden demostrar ventajas claras
      - Declaración 5.1.4: Laparoscopia no debe considerarse como primera opción sobre la apendicectomía abierta en embarazadas
      - Declaración 5.1.5: No se han observado beneficios importantes en laparoscopia en niños, pero reduce estancia hospitalaria y morbilidad general.
      - Declaración 5.1.6: En manos experimentadas, la laparoscopia es más beneficiosa y rentable que la cirugía abierta para la apendicitis complicada.
      - Declaración 5.2: Irrigación peritoneal no tiene ninguna ventaja sobre succión sola en apendicitis complicada.
      - Declaración 5.3.1: No hay diferencias en resultados, y tasas de complicaciones entre las diferentes técnicas descritas para la disección mesentérica (electrocoagulación monopolar, energía bipolar, clips metálicos, endoloops, Ligasure, bisturí armónico, etc.).
      - Declaración 5.3.2: Electrocoagulación monopolar y bipolar son las técnicas más rentables, incluso si se requiere más experiencia y conocimientos técnicos para evitar posibles complicaciones (por ejemplo, hemorragias) y lesiones térmicas.
      - Declaración 5.4.1: No hay ventajas clínicas en el uso del endostapler sobre endoloops para el cierre de muñones
      - Declaración 5.4.2: Se podría preferir el uso de bucles terminales para reducir costes cuando se disponga de curva adecuada de habilidades/aprendizaje.
      - Declaración 5.4.3: No hay ventajas de inversión del muñón sobre la ligadura simple, en cirugía abierta o laparoscópica.
      - Declaración 5.5.1: No se recomiendan drenajes en apendicitis complicada en pacientes pediátricos.
      - Declaración 5.5.2: En adultos, el drenaje después de la apendicectomía para la apendicitis perforada y el absceso/peritonitis debe utilizarse con cautela, ausencia de pruebas convincentes. Drenajes no demostraron eficacia para prevenir absceso intraabdominal y parecen estar asociados con el retraso del alta.
      - Declaración 5.6: El cierre tardío no parece beneficioso para reducir el riesgo de SSI
  - - - Hallazgos sobre diagnóstico histológico
        
        Apariencia general del apéndice
        
        Hallazgos microscópicos
        
        Importancia clínica.
      - Los juicios de los cirujanos sobre la apariencia macroscópica intraoperatoria del apéndice son inexactos y y por lo tanto apoyan la extracción en el momento de la cirugía
      - Declaración 6.1: La incidencia de hallazgos inesperados en las muestras de apendicectomía es baja, pero el diagnóstico intraoperatorio por sí solo es insuficiente para identificar la enfermedad inesperada. A partir de las pruebas disponibles actuales, es necesaria la histopatología de rutina.
      - Declaración 6.2: Falta un sistema validado para la clasificación histológica de la apendicitis aguda y existen controversias
      - Declaración 6.3: El juicio macroscópico del cirujano sobre los primeros grados de apendicitis aguda es inexacto.
      - Declaración 6.4: Si el apéndice se ve "normal" durante la cirugía y no se encuentra ninguna otra enfermedad en el paciente sintomático, se recomienda su extirpación en cualquier caso.
      - Declaración 6.5: Recomendamos la adopción de un sistema de clasificación de la apendicitis aguda basado en hallazgos clínicos, de imágenes y quirúrgicos, que permita identificar grupos homogéneos de pacientes, determinar el grado óptimo de manejo de la enfermedad y comparar las modalidades terapéuticas.
  - - - Declaración 7.1: Drenaje percutáneo de un absceso periapendicular, si es accesible, es un tratamiento apropiado además de los antibióticos para la apendicitis complicada.
      - Declaración 7.2: El tratamiento no quirúrgico es un tratamiento de primera línea razonable para la apendicitis con flema o absceso.
      - Declaración 7.3: El tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda con flema o absceso es una alternativa segura al tratamiento no quirúrgico en manos experimentadas.
      - Declaración 7.4: La apendicectomía a intervalos no se recomienda sistemáticamente ni en adultos ni en niños.
      - Declaración 7.5: Se recomienda la apendicectomía a intervalos para aquellos pacientes con síntomas recurrentes.
      - Declaración 7.6: Cribado del colon debe realizarse en pacientes con apendicitis tratados no quirúrgicamente si son mayores de 40 años.
  - - - Antibióticos de amplio espectro administrados preoperatoriamente son efectivos para disminuir infección de la herida y los abscesos.
      - Principales patógenos implicados en apendicitis son Enterobacteriaceae, Streptococcus y anaerobios (especialmente B. fragilis)
      - Declaración 8.1: Siempre se recomiendan antibióticos preoperatorios de amplio espectro.
      - Declaración 8.2: Apendicitis sin complicaciones, no se recomiendan antibióticos postoperatorios
      - Declaración 8.3: Apendicitis aguda complicada, siempre se recomiendan antibióticos postoperatorios de amplio espectro.
      - Declaración 8.4: Aunque la interrupción del tratamiento antimicrobiano debe basarse en criterios clínicos y de laboratorio, como la fiebre y la leucocitosis, generalmente se recomienda un período de 3 a 5 días