Norma oficial mexicana del expediente clínico

Establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos para la elaboración, integración y archivo del expediente clínico.

Normas que se toman en cuenta

3.1 La disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.

3.2. Servicios de planificación familiar.

3.3. Para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud.

3.4. Para la práctica de anestesiología.

3.5. Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio.

3.6. Para la prevención y control de la infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana.

3.7. Para la prevención y control de enfermedades bucales.

3.8. Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino.

3.9. Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus en la atención primaria.

3.10. Para la vigilancia epidemiológica.

3.11. Para la prestación de servicios de salud en unidades de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica.

3.12. Para la prevención, tratamiento y control de las adicciones.

3.13. Para la atención a la salud del niño.

3.14. En materia de información en salud.

3.15. Violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la prevención y atención.

3.16. Regulación de los servicios de salud. Que establece los criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los establecimientos de atención médica.

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conceptos a tomar en cuenta

Atención medica: conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud.

cartas de consentimiento informado:documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal o familiar más cercano en vínculo, mediante los cuales se acepta un procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos, rehabilitatorios, paliativos o de investigación, una vez que se ha recibido información de los riesgos y beneficios esperados para el paciente.

Establecimiento para la atención médica: cualquier lugarfijo o móvil, público, social o privado, donde se presten servicios de atención médica, ya sea ambulatorio o para internamiento de pacientes, cualquiera que sea su denominación, incluidos los consultorios.

Interconsulta:procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud en la atención del paciente, a solicitud del médico tratante.

Paciente:a todo aquel usuario beneficiario directo de la atención médica.

Pronóstico:al juicio médico basado en los signos, síntomas y demás datos sobre el probable curso,
duración, terminación y secuelas de una enfermedad

Referencia-contrarreferencia:procedimiento médico-administrativo entre establecimientos para la atención médica de los tres niveles de atención, para facilitar el envío-recepción-regreso de pacientes, con el propósito de brindar atención médica oportuna, integral y de calidad.

Resumen clínico:documento elaborado por un médico, en el cual, se registran los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico.

Urgencia:todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y requiera atención inmediata.

Usuario:toda aquella persona, que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica.

expediente clínicoal conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.

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hospitalizacion:al servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, así como, para los cuidados paliativos.

Datos generales.

• Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece

la razón y denominación social del propietario o concesionario

• Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente y los demás que señalen las disposiciones sanitarias.

Manejo de la información

Cuando se trate de la publicación o divulgación de datos personales contenidos en el expediente clínico, para efectos de literatura médica, docencia, investigación o fotografías, que posibiliten la identificación del paciente, se requerirá la autorización escrita del mismo, en cuyo caso, se adoptarán las medidas necesarias para que éste no pueda ser identificado.

Datos proporcionados al personal de salud, por el paciente o por terceros, mismos que, debido a que son datos personales son motivo de confidencialidad, en términos del secreto médico profesional y demás disposiciones jurídicas que resulten aplicables. Unicamente podrán ser proporcionados a terceros cuando medie la solicitud escrita del paciente, el tutor, representante legal o de un médico debidamente autorizado por el paciente, el tutor o representante legal.

Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar información verbal al paciente y también si lo solicita el expediente en físico

En los establecimientos para la atención médica, la información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad, por todo el personal del establecimiento, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, así como, las disposiciones establecidas en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.14 de esta norma y demás disposiciones jurídicas aplicables.

La información se guarda por 5 años como mínimo

Notas medicas en urgencias

Notas medicas

edad

sexo

número de cama o expediente

fecha

hora

Nombre completo de quien la elabora

La firma autógrafa, electrónica o digital

lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado

Nota de interconsulta

Expediente clínico en consulta general y de especialidades

historia clínica

Exploración física

Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros

Diagnósticos o problemas clínicos;

Pronóstico

Indicación terapéutica

Nota de evolución

Evolución y actualización del cuadro clínico

Signos vitales, según se considere necesario.

Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente;

Diagnósticos o problemas clínicos;

Pronóstico;

Tratamiento e indicaciones médicas

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Interrogatorio.

• Criterios diagnósticos;

• Plan de estudios

• Sugerencias diagnósticas y tratamiento

Nota de referencia/traslado

Establecimiento que envía

Establecimiento receptor

Resumen clínico, que incluirá como mínimo

Motivo de envío

Impresión diagnóstica

Terapéutica empleada, si la hubo

• nombre completo del paciente

inicial

• Fecha y hora en que se otorga el servicio

• Signos vitales

• Motivo de la atención

• Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental

• Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento

• Diagnósticos o problemas clínicos

• Tratamiento y pronóstico.

Nota de evolución

Nota de evolución de referencia/traslado

Notas medicas en hospitalizacion

De ingreso 

  1. Signos vitales

  1. Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso;

  1. Resultados de estudios, de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento.

  1. Tratamiento y pronóstico.

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HISTORIA CLINICA

NOTA DE EVOLUCION

NOTA DE REFRENCIA/TRASLADO

nota pre-operatoria

1.Fecha de la cirugía.

  1.  Diagnóstico.

  1.  Plan quirúrgico.

  1.  Tipo de intervención quirúrgica.

  1.  Riesgo quirúrgico.

  1. Cuidados y plan terapéutico preoperatorios.

  1. Pronóstico.

Nota preanestésica, vigilancia y registro anestésico

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nota pos operatoria 

  1. Diagnóstico preoperatorio

  1. Operación planeada

  1. Operación realizada

  1.  Diagnóstico postoperatorio

  1.  Descripción de la técnica quirúrgica

  1.  Hallazgos transoperatorios

  1. Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirúrgico

  1.  Incidentes y accidentes

  1.  Cuantificación de sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones

  1.  Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios.

  1.  Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante

  1.  Estado post-quirúrgico inmediato

  1.  Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato

  1. Pronóstico

  1.  Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico

  1.  Otros hallazgos de importancia para el paciente, relacionados con el quehacer médico

  1. Nombre completo y firma del responsable de la cirugía.

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nota de egreso

  1. Fecha de ingreso/egreso

  1. Motivo del egreso

  1. Diagnósticos finales

  1. Resumen de la evolución y el estado actual

  1. Manejo durante la estancia hospitalaria

  1. Problemas clínicos pendientes

  1. Plan de manejo y tratamiento

  1. Recomendaciones para vigilancia ambulatoria

  1. Atención de factores de riesgo (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas)

  1. Pronóstico

  1. Defunción, señalar las causas de la muerte acorde a la información contenida en el certificado de defunción y en su caso, si se solicitó y se llevó a cabo estudio de necropsia hospitalaria.

hoja de enfermeria

Reportes del personal de salud y técnico 

  1. Habitus exterior;

  1. Gráfica de signos vitales;

  1. Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía prescrita;

  1. Procedimientos realizados; y

  1. Observaciones.

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de los servicios auxiliares de diagnostico y tratamiento 

  1. Fecha y hora del estudio

  1. Identificación del solicitante

  1. Estudio solicitado

  1. Problema clínico en estudio

  1. Resultados del estudio

  1. Incidentes y accidentes, si los hubo

  1. Identificación del personal que realizó el estudio

  1. Nombre completo y firma del personal que informa

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otros documentos

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cartas de consentimiento informado

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 Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento, en su caso;

 Nombre, razón o denominación social del establecimiento;

 Título del documento;

 Lugar y fecha en que se emite;

 Acto autorizado

 Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado;

 Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva.

 Nombre completo y firma del paciente

 Nombre completo y firma del médico que proporciona la información y recaba el consentimiento para el acto específico que fue otorgado, en su caso, se asentarán

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hoja de egreso voluntario 

  1. Nombre y domicilio del establecimiento

  1. Fecha y hora del egreso

  1. Nombre completo del paciente o del representante legal, en su caso: edad, parentesco, nombre y firma de quien solicita el egreso

  1. Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores de riesgo

  1. En su caso, nombre completo y firma del médico que otorgue la responsiva

  1. Nombre completo y firma del médico que emite la hoja

  1. Nombre completo y firma de dos testigos.

hoja de notificación al ministerio publico

 Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador

 Fecha de elaboración

 Identificación del paciente

 Acto notificado

 Reporte de lesiones del paciente, en su caso

 Agencia del Ministerio Público a la que se notifica

Nombre completo y firma del médico que realiza la notificación

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nota de defunción o muerte fetal

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