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Apendicitis (ENFOQUE (Proteína C reactiva (Adultos con síntomas durante…

- - - - Estudios imagenológicos pueden ser importantes
    - - Confirmar en presentación atípica
  - - - Bebes: Fisiológicamente bajos
      - Ancianos: Fisiológicamente bajos
      - Embarazadas: Leucocitosis fisiológica
  - - - Nivel normal de PCR tiene un valor predictivo negativo de 97-100%
  - - - Relación del apéndice con el uréter derecho.
  - - - Gran cantidad de células secretoras de serotonina en el apéndice.
  - - - Canal inguinal o femoral
      - Línea media abdominal subhepática
      - Retrocecal
      - Intraperitoneal
      - Lado izquierdo en situs inversus o malformaciones intestinales
      - Ecografía
        
        Alternativa más segura
        
        Tomografía cuando ecografías son negativas o no concluyentes.
  - - - Apendicitis
        
        Estructura tubular no comprimible de 7-9 mm de diámetro
    - - Ecografía para confirmar, pero no excluir
        
        Excluir definitivamente con TC
  - - - Si la ecografía de compresión graduada no es diagnóstica
- - - - Contenida dentro del pliegue mesentérico
  - - - Dorsomedial (más común) del fondo del ciego
      - Directamente al lado del orificio ileal
      - Abertura en forma de embudo
- - - - EPI
        
        Anorexia y dolor más de 14 días después de la menstruación sugieren apendicitis
        
        Flujo vaginal o síntomas urinarios indican EPI
      - Gastroenteritis
      - ITU
  - - - Duración superior a 24-48 horas no debe disuadir al médico del diagnóstico.
- - - - Tratamiento de pacientes con masa apendicular puede dividirse en tres categorías:
        
        Flegmon o pequeño absceso: Después de antibióticos intravenosos, apendicectomía en intervalos de 4 a 6 semanas después.
        
        Absceso más grande y bien definido: Drenaje percutáneo con antibióticos intravenosos, alta con catéter colocado; apendicectomía a intervalos después de cerrar la fístula.
        
        Absceso multicompartimental: Drenaje
  - - - Ningún estudio ha demostrado que analgésicos afecten negativamente la precisión del examen físico
  - - - Antibióticos preoperatorios
        
        Reducir tasas de infección
        
        Cobertura gramnegativa y anaeróbica de amplio espectro
        
        Alérgicos a la penicilina
        
        Evitar antibióticos beta-lactámicos y cefalosporinas.
        
        Carbapenems son buena opción
        
        Embarazadas: antibióticos categoría A o B
  - - - Pueden ser tratados inicialmente con antibióticos intravenosos y drenaje percutáneo o transrectal
        
        Síntomas, GB y la fiebre se resuelven
        
        Puede cambiarse a antibióticos orales y alta.
        
        Apendicectomía retrasada (intervalo) 4 a 8 semanas después.
  - - - Apendicitis sin complicaciones
      - Apendicitis en pacientes pediátricos
      - Sospecha de apendicitis en mujeres embarazadas
    - - Apendicitis perforada
      - Apendicitis en pacientes de edad avanzada
      - Apendicitis en pacientes obesos
      - Apendicitis en mujeres en edad fértil
    - - Mayor satisfacción estética
      - Disminución de la tasa de infección
    - - Aumento del costo
      - Tiempo de operación 20 minutos más largo
- - - - Anorexia
      - Dolor periumbilical (inicialmente)
      - Náuseas
      - Dolor en el cuadrante inferior derecho (RLQ)
        
        Pacientes se acuestan, flexionan caderas y levantan rodillas
        
        Reduce movimientos y evita que el dolor empeore.
        
        Duración inferior a 48 horas
        
        Mayor en
        
        Edad avanzada
        
        Perforación.
      - Vómitos
      - Diarrea o estreñimiento: Hasta el 18% de los pacientes
    - - Dolor en rebote
      - Dolor a la percusión
      - Rigidez y defensa
        
        Más específico
      - Dolor en RLQ
      - Dolor en cuadrante inferior izquierdo (LLQ)
        
        Situs inversus
        
        Apéndice largo que se extiende hasta LLQ.
      - Bebés y niños pueden presentar hemiescroto inflamado
      - Mujeres embarazadas
        
        Dolor y sensibilidad de RLQ en primer trimestre
        
        Dolor en el cuadrante superior derecho (RUQ) o flanco derecho en segunda mitad del embarazo
    - - Signo de Rovsing
        
        Dolor RLQ con palpación del LLQ
        
        Sugiere irritación peritoneal
      - Signo del obturador
        
        Dolor RLQ con rotación interna y externa de la cadera derecha flexionada
        
        Sugiere que apéndice inflamado está localizado profundamente en la hemipelvis derecha.
      - Signo del psoas
        
        Dolor RLQ con extensión de cadera derecha o flexión de la cadera derecha contra resistencia
        
        Sugiere que el apéndice inflamado se localiza a lo largo del músculo psoas
      - Signo de Dunphy
        
        Dolor agudo en el RLQ provocado por tos voluntaria
        
        Sugiere peritonitis localizada
      - Dolor de RLQ en respuesta a la percusión de un cuadrante remoto del abdomen o a la percusión firme del talón del paciente
        
        Sugiere inflamación peritoneal
      - Signo de Markle
        
        Dolor provocado en cierta área del abdomen cuando el paciente en puntillas se deja caer en talones
  - - - Hemoleucograma completo
        
        GB >10,500 células/µl
        
        Poco confiable en
        
        Bebes: Fisiológicamente bajos
        
        Ancianos: Fisiológicamente bajos
        
        Embarazadas: Leucocitosis fisiológica
        
        Neutrofilia >75%
      - Proteína C reactiva (PCR)
        
        PCR >1 mg/dL
        
        Niveles muy altos indican evolución gangrenosa
        
        Adultos que han tenido síntomas durante más de 24 horas, un nivel normal de PCR tiene un valor predictivo negativo de 97-100%
      - Pruebas de función hepática y pancreática
      - Análisis de orina
        
        Diferenciar apendicitis de afecciones del tracto urinario
      - Beta-hCG urinaria
        
        Diferenciar apendicitis de embarazo ectópico temprano
      - Ácido 5-hidroxiindoleacético urinario (5-HIAA)
        
        Aumentan en apendicitis aguda y disminuyen cuando la inflamación cambia a necrosis
        
        Alerta temprana de perforación del apéndice.
    - - Presentaciones atípicas de apendicitis.
      - Cuando ultrasonido son negativos o no concluyentes
    - - Alternativa más segura
      - Usualmente, un apéndice sano no se puede observar con ecografía
      - Apendicitis: estructura tubular no comprimible de 7-9 mm de diámetro.
      - RM
        
        Útil en embarazadas si ecografía de compresión graduada no es diagnóstica.
  - - - Ningún estudio ha demostrado que analgésicos afecten negativamente la precisión del examen físico.
    - - Tratamiento de pacientes con masa apendicular puede dividirse en tres categorías:
        
        Flegmon o pequeño absceso: Después de antibióticos intravenosos, apendicectomía en intervalos de 4 a 6 semanas después.
        
        Absceso más grande y bien definido: Drenaje percutáneo con antibióticos intravenosos, alta con catéter colocado; apendicectomía a intervalos después de cerrar la fístula.
        
        Absceso multicompartimental: Drenaje quirúrgico temprano
    - - profilaxis debe administrarse antes de cada apendicectomía.
      - Decisión en conjunto con el cirujano.
      - Cobertura gramnegativa y anaeróbica de amplio espectro.
      - Cefotetán y cefoxitina parecen ser las mejores opciones
      - Alérgicos a la penicilina: carbapenems son una buena opción.
      - Embarazadas deben recibir antibióticos de categoría A o B durante el embarazo.
      - Antibiótico puede interrumpirse cuando se vuelve afebril y GB se normalizan.
- - - - Disminuye viscosidad de heces
      - Disminuye tiempo de tránsito intestinal
- - - - Variaciones en posición del apéndice
      - Edad del paciente
      - Grado de inflamación
  - - - Anorexia
      - Dolor periumbilical (inicialmente)
      - Náuseas
      - Dolor en cuadrante inferior derecho (RLQ)
        
        Típicamente, comienza como dolor periumbilical o epigástrico que migra al cuadrante inferior derecho (RLQ)
        
        Característica más discriminatoria
        
        Pacientes generalmente se acuestan, flexionan sus caderas y jalan sus rodillas hacia arriba para reducir los movimientos y evitar empeorar su dolor
        
        Duración inferior a 48 horas
        
        Mayor en
        
        Edad avanzada
        
        Perforación.
      - Vómitos
      - Diarrea o el estreñimiento
  - - - Dolor de rebote
      - Dolor a la percusión
      - Rigidez y defensa.
      - Dolor en cuadrante inferior izquierdo (LLQ)
        
        Situs inversus
        
        Apéndice largo que se extiende hasta el LLQ.
    - - Hemiescroto inflamado
        
        Migración de apéndice inflamado o pus a través del proceso vaginal persistente
    - - Su ausencia nunca debe utilizarse para descartar la inflamación del apéndice.
      - Signo de Rovsing
        
        Dolor RLQ con palpación del LLQ
        
        Sugiere irritación peritoneal
      - Signo del obturador
        
        Dolor RLQ con rotación interna y externa de la cadera derecha flexionada
        
        Sugiere que apéndice inflamado está localizado profundamente en la hemipelvis derecha.
      - Signo del psoas
        
        Dolor RLQ con extensión de cadera derecha o flexión de la cadera derecha contra resistencia
        
        Sugiere que el apéndice inflamado se localiza a lo largo del músculo psoas
      - Signo de Dunphy
        
        Dolor agudo en el RLQ provocado por tos voluntaria
        
        Sugiere peritonitis localizada
      - Dolor de RLQ en respuesta a la percusión de un cuadrante remoto del abdomen o a la percusión firme del talón del paciente
        
        Sugiere inflamación peritoneal
      - Signo de Markle
        
        Dolor provocado en cierta área del abdomen cuando el paciente en puntillas se deja caer en talones
    - - Presentación clínica más variable
      - Durante el embarazo, apéndice migra en sentido contrario a las agujas del reloj hacia el riñón derecho
        
        Elevándose por encima de la cresta ilíaca a los 4,5 meses de gestación
      - Primer trimestre
        
        Dolor en RLQ
      - Segunda mitad del embarazo
        
        Dolor del cuadrante superior derecho (RUQ) o del flanco derecho
  - - - M = Migración del dolor al RLQ: 1
      - A = Anorexia: 1
      - N = Náuseas y vómitos:1
      - T = Tenderness (dolor) en RLQ: 2
      - R = Dolor de rebote: 1
      - E = Temperatura elevada: 1
      - L = Leucocitosis: 2
      - S = Desplazamiento de GB a la izquierda: 1
    - - MANTRELS 0-3 podían: alta sin necesidad de imágenes
      - 7 o más: consulta quirúrgica
      - 4-6: TAC
  - - - Edema de la mucosa
      - Ulceración de la mucosa
      - Diapedesis bacteriana
      - Distensión del apéndice
        
        Acumulación de líquido
        
        Aumento de la presión intraluminal.
      - Estimulación de fibras nerviosas aferentes viscerales
        
        Leve dolor periumbilical o epigástrico visceral
        
        4 a 6 horas.
    - - Aumento de la presión excede la presión de perfusión capilar (asociada con el drenaje linfático y venoso)
        
        Invasión de líquido bacteriano e inflamatorio de la pared
      - Cuando la serosa inflamada del apéndice entra en contacto con el peritoneo parietal, los pacientes experimentan el cambio clásico de dolor
    - - Trombosis venosas y arteriales
    - - Isquemia tisular persistente provoca infarto y perforación del apéndice. La perforación puede causar
        
        Peritonitis localizada o generalizada.
    - - Apéndice inflamado o perforado puede ser tapado por el omento mayor adyacente o asas del intestino delgado
    - - Si se alivia la obstrucción del lumen
        
        Disminución de hiperplasia linfoide
        
        Se expulsa un fecalito
    - - 10%.
      - Paciente sufrió episodios similares de dolor RLQ en diferentes momentos que, después de la apendicectomía, se demostró histopatológicamente que eran el resultado de un apéndice inflamado.
    - - 1%
      - Definición
        
        Historial de dolor RLQ de al menos 3 semanas de duración sin diagnóstico alternativo
        
        Después de apendicectomía, el paciente experimenta un alivio completo de los síntomas
        
        Histopatológicamente, se comprueba que los síntomas son resultado de inflamación crónica activa
- - - - Relacionado con secreción continua de líquidos y moco
        
        Estancamiento de este material.
    - - Reclutamiento de glóbulos blancos
        
        Formación de pus
        
        Presión intraluminal más alta.
  - - - Isquemia de la pared apendicular
        
        Pérdida de integridad epitelial
        
        Invasión bacteriana
  - - - Absceso periapendicular
      - Peritonitis.
- - - - También asociada a:
        
        Enfermedad de Crohn
        
        Gastroenteritis
        
        Amebiasis
        
        Infecciones respiratorias
        
        Sarampión
        
        Mononucleosis.
    - - Esquistosomas
      - Gusanos de alfiler
      - Strongyloides stercoralis
    - - Perdigones de escopeta
      - Dispositivo intrauterino
      - Espolón lingual
      - Carbón activado
    - - Especies de Yersinia
      - Adenovirus
      - Citomegalovirus
      - Actinomicosis
      - Especies de micobacterias
      - Especies de histoplasma