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Monitorización (MONITORIZACIÓN NO INVASIVA (Capnografía (La onda de…

- - - - Gasto urinario superior a 0.5 ml/kg/h.
  - - - Debe interpretarse conjuntamente con otras variables
        
        Gasto urinario
        
        Llenado capilar
        
        Estado acidobásico
        
        Función del sensorio.
    - - Estado de choque compensado por medio de un aumento marcado de la resistencia vascular puede tener valores tensionales normales
      - Casos severos de sepsis se pueden encontrar valores de presión arterial entre límites de normalidad y que adicionalmente el paciente presente agitación por diversas causas (Hipoxemia o la hipoperfusión)
        
        El médico, puede caer en el error de usar un sedante
        
        Descompensación o incluso a la muerte
    - - Presión media se relaciona con la resistencia periférica
      - Presión de pulso se vincula con la distensibilidad vascular y la onda refleja.
        
        Elevación indica disminución de la distensibilidad de la aorta y arterias mayores
        
        Aumento de la tensión del ventrículo izquierdo, de su consumo de oxígeno y menor entrega de éste
    - - Manguito se infla hasta obtener una presión mayor que la presión sistólica del paciente y luego se desinfla lentamente y el flujo de sangre que retorna se puede detectar
        
        El manguito debe cubrir las dos terceras partes de la longitud del brazo, de la pierna o del muslo
        
        Más pequeño: falsamente altas
        
        Más grande: falsamente bajas.
        
        El desinflado no debe hacerse muy rápido: falsamente bajas
      - En cirugía se recomienda que las tomas se hagan como mínimo cada cinco minutos.
        
        El dispositivo infla el manguito unos 40 mm Hg por encima de la presión sistólica medida previamente y si es la primera toma infla hasta 170 mm Hg, luego lo desinfla, mientras que un microprocesador analiza las oscilaciones de presión sobre el manguito.
  - - - Arritmias
      - Isquemia
      - Trastornos de conducción
      - Disfunción de marcapasos
      - Anormalidades electrolíticas
    - - Ante la sospecha de un evento coronario se puede obtener una derivación V5 modificada a partir de 3 electrodos
        
        Poner el electrodo del brazo derecho debajo de la clavícula derecha.
        
        Poner el electrodo del brazo izquierdo en la posición correspondiente a V5.
        
        Dejar en su lugar el electrodo de la pierna izquierda.
        
        Seleccionar en el monitor la derivación DI
    - - 60 milisegundos en taquicardia
      - 80 milisegundos en bradicardia.
      - Significativo un valor de descenso o elevación del segmento mayor a un milímetro, es decir 0.1 milivoltio.
    - - Niveles séricos de potasio entre 5.5 y 6.0 meq/l-1 se presentan ondas T picudas de base estrecha y simétricas, principalmente de V2 a V4 y cara inferior.
      - Valores entre 7 y 8 meq/l-1 la onda P se aplana y el intervalo PR se prolonga
      - Mayores de 8 meq/l-1 el complejo QRS se amplia y el segmento ST se eleva.
    - - Niveles séricos menores de 3 meq/l aplanamiento de la onda T, depresión del segmento ST y ampliación de la onda U.
    - - Aumentar el intervalo QT
    - - Acortamiento del QT.
  - - - Oxihemoglobina absorbe predominantemente la luz infrarroja
      - Hemoglobina reducida absorbe mejor la luz roja,
    - - Capacidad de detectar problemas de oxigenación en forma temprana
        
        Cianosis normalmente tarda en observarse hasta cuando la saturación arterial de la hemoglobina ha descendido alrededor del 75% aproximadamente.
    - - Carboxihemoglobina absorbe la luz roja en forma idéntica a la oxihemoglobina
        
        Valor falsamente alto en intoxicación con monóxido de carbono
        
        Recurrir a gases arteriales.
      - Metahemoglobina tiene el mismo coeficiente de absorción para la luz roja y para la infrarroja
        
        Lectura falsamente baja cuando la saturación arterial es mayor de 85%
        
        Falsamente alta cuando el paciente presente saturaciones reales menores de 85%.
      - Problemas de sensado
        
        Estados de baja perfusión distal
        
        Hipotermia
        
        Hipotensión
        
        Bajo gasto cardiaco
        
        Movimiento del paciente
        
        Estimulador de nervio periférico en el mismo brazo del pulsoxímetro
        
        Lecturas bajas
        
        Luz brillante en el ambiente
        
        Tintes oscuros en las uñas
        
        Hemoglobina menor de 6 g/dL.
        
        Inyección de azul de metileno
    - - Medición de la saturación en la sangre venosa que resulta de mezclar la que retorna por la vena cava superior con la que retorna por la vena cava inferior
        
        Se usa un catéter de arteria pulmonar.
      - Principio
        
        Si la entrega de oxígeno a los tejidos es adecuada a su consumo, la saturación venosa mixta debe ser superior a 65%
        
        Valor es menor puede deberse a
        
        Disminución de
        
        Hemoglobina
        
        Saturación arterial
        
        Presión arterial de oxígeno
        
        Gasto cardíaco
        
        Aumento de
        
        Consumo de oxígeno
      - Uso
        
        Facilitar la toma de decisiones
        
        Uso de inotrópicos
        
        Transfusión de glóbulos rojos
        
        Uso de antipiréticos
    - - Se mide en una muestra tomada de un catéter venoso central
      - Menos invasiva
      - También normal cuando la saturación venosa central es mayor de 65%.
  - - - Concentraciones arteriales influenciadas por
        
        Temperatura
        
        Actividad muscular
        
        Ventilación pulmonar
        
        Gasto cardiaco
        
        Sustratos metabólicos empleados por el organismo
      - Causas de aumento en la producción de CO2
        
        Aumento de la actividad muscular
        
        Fiebre
        
        Sepsis
        
        Hipertiroidismo
      - Causas de disminución den la producción de CO2
        
        Disminución en la actividad muscular
        
        Fiebre
        
        Hipotermia
        
        Hipotiroidismo
        
        Anestesia general
    - - Cuando el sustrato metabólico es la glucosa se calcula un cociente respiratorio de 1
      - Cociente respiratorio de las grasas es 0,7 y el de las proteínas es 0.8.
      - El valor promedio del cociente respiratorio en el organismo humano es 0.85.
    - - El transporte hacia el lecho pulmonar depende del gasto cardiaco y del retorno venoso, si no hay transporte, no hay eliminación.
        
        Por esta razón durante el paro cardiaco no se obtiene curva de capnograma.
    - - Espacio muerto
    - - Resultado de la mezcla total de gas que viene simultáneamente de millones de alvéolos
      - Representa la media de la mezcla de todas las PaCO2 de los diferentes tipos de alvéolos.
    - - Viene determinado por el grado en el que el CO2 se añade al alveolo y la velocidad o el grado en el que este es eliminado.
    - - La primera se basa en la absorción de la luz infrarroja por el gas
      - La segunda usa el principio de espectrometría de masas
        
        Aplicación de un rayo de electrones a una mezcla de gases y la medición posterior de las partículas ionizadas revela la concentración del gas.
    - - Valores persistentemente bajos de CO2 al final de la espiración
        
        Hiperventilado.
        
        Si los niveles de CO2 al final de la espiración permanecen bajos
        
        Pensar en situaciones que aumenten la ventilación de espacio muerto
        
        Bajo flujo pulmonar (bajo gasto cardiaco o tromboembolismo pulmonar).
        
        Recurrir a los gases arteriales que confirmarán las diferencias entre las concentraciones sanguíneas y las exhaladas.
    - - Fase 0: inhalación
      - Fase I: inicio de la espiración (aire del espacio muerto anatómico)
      - Fase II: mezcla del aire alveolar con el del espacio muerto
      - Fase III (Meseta: equilibrio entre el CO2 del alvéolo con del aire del espacio muerto.
      - La unión entre la fase III y la fase I corresponde a la presión de CO2 al final de la espiración
      - Valor del CO2 en la fase I indica la presión del CO2 inspirado, (normalmente debe ser cercana a 0).
    - - Verificar la presencia de CO2.
        
        Si se obtiene medición de CO2 se continúa con el paso 2, pero si no se detecta CO2 se debe pensar en causas
        
        Apnea
        
        Extubación
        
        Desconexión
        
        Intubación esofágica.
        
        Se aprecia CO2 en las primeras respiraciones, pero disminuye muy rápidamente.
      - Identificar y analizar:
        
        A. Línea inspiratoria de base.
        
        Siempre debe registrar cero
        
        Elevada se debe considerar que el paciente está reinhalando CO2
        
        Disminución en el flujo de gases frescos
        
        Incompetencia de la válvula espiratoria
        
        Inactivación de la soda usada en las máquinas para absorber el CO2
        
        B. Línea espiratoria
        
        La fase II debe ser muy vertical.
        
        Obstrucción al flujo aéreo: espiración se hace lenta y menos empinada
        
        C. Línea meseta
        
        Si la relación ventilación perfusión fuera perfecta (cercana a uno), ésta debería ser horizontal.
        
        Frecuentemente se aprecia que el CO2 es ligeramente más elevado al final de la espiración.
        
        Durante esta fase se pueden apreciar hendiduras que representan que el paciente está haciendo esfuerzo respiratorio y que posiblemente ha disminuido el efecto de los relajantes musculares
        
        En la fase de meseta se debe examinar el nivel de CO2.
        
        Valores mayores de 45 mm Hg se debe hacer una ajuste de los parámetros del ventilador o corregir alguna otra causa externa que afecte la ventilación
        
        Obstrucción al flujo aéreo por compresión del tubo endotraqueal
        
        Intubación monobronquial
        
        Considerar otros problemas
        
        Fiebre
        
        Sepsis
        
        Hipertermia maligna
        
        Aplicación de bicarbonato
        
        Liberación de torniquetes.
        
        D. Fase 0 de la inspiración.
        
        Debe ser casi vertical.
        
        Alteración fundamental
        
        Descenso lento
        
        Válvula inspiratoria esté incompetente
        
        Acumulación de CO2 en la rama inspiratoria del circuito.
      - Vigilar presión inspiratoria mínima y presión espiratoria máxima.
      - Medir la diferencia entre la PaCO2 y la presión espirada máxima.
      - Investigar causas de hipercapnia y de hipocapnia.
  - - - Eliminación de fluidos
      - Concentración de la orina
      - Control de la presión arterial y funciones endocrinas,
      - Producción de eritropoyetina
      - Eliminación de sustancias tóxicas
    - - Disminución
        
        Deshidratación
        
        Hipovolemia
        
        Hipoperfusión que
  - - - Frecuente en cirugía
        
        Exposición a bajas temperaturas de los quirófanos
        
        Administración de líquidos con temperatura inferior a la corporal
        
        Transfusión de hemoderivados que han estado refrigerados
        
        Alteraciones en los mecanismos contrarreguladores generadas por la anestesia.
      - Complicaciones
        
        Alteraciones en el funcionamiento de las plaquetas y de los factores de coagulación
        
        Arritmias cardiacas
        
        Fibrilación ventricular (menor a 32°C);
        
        Desviación a la izquierda en la curva de disociación de la hemoglobina
        
        Disminución en el metabolismo de las drogas
        
        Catabolismo protéico
        
        Disfunción renal y cardiaca
    - - Mejor reflejan la temperatura central.
- - - - Cirugías cardiacas
      - Cirugías torácicas
      - Cirugías vasculares mayores
      - Neurocirugías
  - - - Se implanta catéter en una arteria
        
        La onda pulsatil que se genera se conduce hasta un transductor que convierte la señal mecánica en un impulso eléctrico
        
        Este impulso viaja hasta el monitor y allí es representado numérica y gráficamente.
      - Las arterias que con más frecuencia se canulan son la radial, la femoral, la pedia y la braquial
      - La implantación del catéter se basa en la técnica de Seldinger
        
        Punción de la arteria elegida por medio de una aguja, a través de la cual se avanza una guía metálica
        
        Se retira la aguja mientras se mantiene la guía en el interior de la arteria
        
        Se desliza el cáteter sobre la guía y finalmente se retira ésta y se deja el catéter dentro del vaso
        
        Complicaciones
        
        Disección accidental del vaso
        
        Sangrado
        
        Trombosis
        
        Espasmo arterial
        
        Isquemia del tejido bajo su irrigación
      - Indicaciones
        
        Del paciente:
        
        1.Condiciones hemodinámicas inestables como hipotensión o hipertensión de difícil control
        
        Poco confiable y práctica la monitorización no invasiva
        
        Limitaciones en exactitud y tiempo de respuesta.
        
        Condiciones anatómicas como obesidad mórbida o edema que hacen muy difícil la detección de la presión arterial por métodos no invasivos.
        
        Condiciones ventilatorias que requieren seguimiento estrecho y frecuente de gases arteriales para realizar ajustes en la ventilación mecánica y en otras decisiones terapéuticas.
        
        De la cirugía:
        
        Cirugía cardíaca
        
        Usualmente se trabaja con presiones arteriales bajas
        
        Se presentan cambios súbitos y drásticos en la estabilidad hemodinámica.
        
        Cirugías vasculares mayores y otras con gran posibilidad de sangrado e inestabilidad hemodinámica.
    - - Más frecuentemente
        
        Yugulares internas
        
        Subclavias
        
        Memorales.
      - Se usa para
        
        Monitorizar la presión venosa central
        
        Infusión de sustancias que pueden irritar las venas periféricas
        
        Nutrición parenteral
        
        Inserción de un electrodo de marcapaso
        
        Gases venosos centrales
        
        Tener una vía venosa en caso de que no se pueda canular alguna vena periférica
      - Se usa la técnica de Seldinger
      - Complicaciones
        
        Lesión arterial o nerviosa
        
        Neumotórax
        
        Hemotórax
        
        Lesión del conducto torácico
        
        Embolismo aéreo
        
        Infecciones y sepsis por catéter
        
        Sangrado
      - Utilidad
        
        Guiar la administración de fluidos en los pacientes hemodinámicamente inestables
        
        Determinar la necesidad de usar vasopresores en casos de hipotensión.
      - Valores normales oscilan ente 0 y 10 mm Hg
        
        Hipotenso con presiones venosas centrales menores de 10 mm Hg debería recibir terapia con fluidos antes de ordenarle cualquier medicamento vasopresor
    - - Catéter de arteria pulmonar O Swan Ganz, el cual se avanza a través de un introductor ubicado en una vena central
        
        Dispone de un balón inflable en la punta que permite que al avanzarlo e inflarlo se pueda medir la presión en cuña de la arteria pulmonar (aproximación muy útil a la presión de la aurícula izquierda y por ende a la presión diastólica del ventrículo izquierdo)
        
        La presión diastólica del ventrículo izquierdo es un indicador del volumen diastólico final de dicho ventrículo (precarga).
  - - - Hipovolemia
      - Bajo gasto cardiaco
      - Vasodilatación arterial
      - Combinación de ellas
- - - - Hospitalización
      - Nivel de atención
      - Grado de urgencia de una intervención
      - Aplicación o terminación de un tratamiento
      - Respuesta a ese tratamiento
      - Anticiparse a las complicaciones
  - - - Membranas mucosas, el color y turgencia de la piel, el llenado capilar
        
        Grado de hidratación
        
        Oxigenación
        
        Perfusión
      - Gasto urinario
        
        Hipovolemia o hipoperfusión
      - Alteración del estado mental
        
        Hipoxemia
        
        Hipercapnia
        
        Bajo gasto cardiaco, entre otros.