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Anestesia disociativa (KETAMINA Y ANESTESIA DISOCIATIVA (Farmacocinética,…

- - - - Paciente puede llorar, cantar, hablar, etc.
      - Estado típico
        
        Paciente con ojos abiertos y nistagmus
        
        Tono muscular conservado o aumentado
        
        Respiración espontánea
        
        Taquicardia
        
        Hipertensión leve a moderada.
  - - - Capacidad de actuar sobre el glutamato (excitatorio) a través del bloqueo de su receptor N-metil-D-aspartato (NMDA)
        
        Inconciencia y amnesia
      - Receptores opiáceos, principalmente Kappa
        
        Analgesia y disforia.
    - - Antinocicepción
    - - Pérdida electroencefalografica entre estructuras talamo-neocorticales y el sistema límbico
        
        Clínicamente se traduce en indiferencia del paciente hacia el medio exterior.
  - - - Se distribuye rápidamente a tejidos de alta perfusión y alta concentración de lípidos
        
        SNC: concentraciones cinco veces las plasmícas.
        
        Se redistribuye a otros tejidos
        
        Rápida terminación de sus efectos clínicos
    - - Oral: 20 ± 7%
        
        Metabolismo de primer paso
    - - Nor-ketamina (20 y 30% de potencia de la sustancia original)
        
        Prolonga su efecto.
    - - 10% restante se hace por vía hepática y gastrointestinal.
    - - Isómero S(+) posee la ventaja de producir mejor analgesia, mas rápido metabolismo con acción clínica mas corta y menor incidencia de efectos sicóticos indeseables.
  - - - Aumento del flujo sanguíneo cerebral
        
        Aumento de la presión intracraneana.
        
        Se recomienda evitarla en trauma craneal
        
        Bajo condiciones de control estricto del CO2 en sangre por ventilación mecánica, se puede minimizar este efecto y permitir su uso en casos de urgencia.
      - No se modifica el umbral electroconvulsivo
      - Apariencia del paciente
        
        Ojos abiertos, con nistagmus y pupilas dilatadas
        
        Puede emitir algún tipo de sonido fonatorio e inclusive frases coherentes
    - - Hiperactividad simpática central
      - Efecto periférico indirecto secundario a la potenciación de las catecolaminas
        
        Inhibición de recaptación en terminación nerviosa.
      - Efectos
        
        Aumento de frecuencia cardiaca, presiones arterial sistémica y pulmonar y del índice y gasto cardíacos.
        
        Vasodilatación coronaria que no alcanza a compensar las demandas aumentadas de oxígeno
        
        In vitro, potente depresor miocárdico.
        
        In vivo,
        
        Dosis grandes IV : mayores de 2 mg/kg
        
        Inyección rápida: menos de 30
        
        Pacientes en quienes puede predominar efecto cardiodepresor y empeorar falla cardiaca
        
        Agotamiento de catecolaminas circulantes
        
        Choque séptico en fase fría
        
        Choque hipovolémico avanzado con hipotensión y bradicardia
        
        Fase premortem
      - Efectos indeseables se pueden atenuar con uso concomitante de vasodilatadores y cronotrópicos negativos
        
        Beta bloqueadores.
        
        Benzodizepinas
        
        Opiáceos
      - Usar con máxima precacución y solo si la urgencia lo amerira
        
        Coronario
        
        Hipertenso descontrolado
        
        Enfermedad cerebro vascular
    - - No produce depresión ventilatoria
      - Puede aumentar inicialmente la frecuencia respiratoria a través de estimulación simpática.
      - Se puede presentar apnea posterior a inyección venosa
        
        Transitoria y autolimitada
      - Respuesta del centro respiratorio a estímulos del CO2 e hipoxia se mantiene o se deprime mínimamente.
      - Es recomendable administrar oxígeno suplementario al paciente sometido a anestesia disociativa, aunque respire espontáneamente.
      - Potente broncodilatador incluso con dosis subanestésicas
        
        Elección en asmático o broncoespasmo.
      - Mantiene reflejo laríngeo, (relativa protección contra bronco aspiración)
        
        Igualmente es recomendable asegurar la vía aérea con un tubo traqueal si existe estómago lleno y si se cuenta con el equipo adecuado y el personal calificado.
    - - Aumenta tono muscular estriado esquelético
        
        Mioclonías y contracturas musculares.
      - Cirugía abdominal
        
        Asociar a un relajante muscular.
    - - Aumento de secreciones salivares, gástricas y bronquiales
        
        Predisponer al laringoespasmo.
      - Usar junto con atropina u otro anticolinérgico
      - Procedimientos de muy poca duración o cuando se utilizan dosis subanestésicas de ketamina
        
        Sopesar los beneficios antisialogogos de la atropina con las consecuencias deletéreas de la taquicardia
        
        Principalmente en pacientes de riesgo de isquemia coronaria.
    - - Alteraciones psíquicas que pueden sufrir los pacientes sometidos a ketamina
      - Principal factor para racionalizar su uso.
      - Clasificación en dos tipos de efectos
        
        Reacciones de emergencia
        
        Apariencia externa del paciente durante el despertar de la anestesia
        
        Llanto, risas, gritos, expresión repetida de frases coherentes o incoherente
        
        Sueños y alucinaciones, generalmente desagradables.
      - Factores asociados con la aparición
        
        Edad mayor de dieciséis años
        
        Sexo femenino
        
        Dosis IV mayores de 2 mg/kg
        
        Trastornos de personalidad
        
        Trastorno psiquiátrico activo
        
        Soñadores frecuentes
      - Posiblemente se deben a depresión del colículo inferior y del núcleo geniculado medial
        
        Mala interpretación cortical de estímulos auditivos y visuales
        
        Sensación de flotar en el aire
        
        Alucinaciones visuales, auditivas, táctiles
        
        Ideación delirante
        
        Alteración de la auto percepción
        
        Ideación suicida.
      - No todos los delirios de despertar son desagradables.
      - Control con BZD
        
        Capacidad de producir amnesia
      - Discusión previa con el paciente de las posibles reacciones al despertar disminuye la incidencia.
      - No son razón que prohíban el uso de ketamina
        
        Sin embargo, se debe asociar siempre a una benzodiazepina
      - A veces el efecto es permanente y tan severo que ha llevado a casos de psicosis y suicidio.
  - - - Concentraciones plasmáticas menores que las requeridas para anestesia.
      - Mejor efecto ante estímulos somáticos que viscerales
    - - Analgesia moderada, bronco dilatación: 0,1-0,2 mg/kg IV
      - Desorientación, analgesia profunda: 0,2-0,5 mg/kg IV
      - Pérdida de respuesta a estímulos verbales, anestesia superficial: 0,4-0,7 mg/kg IV
      - Pérdida de los reflejos palpebral y ciliar , anestesia profunda: 0,5-2,0 mg/kg IV
    - - Recuperación completa más tardía
    - - Anestesia rural:
        
        Procedimientos quirúrgicos de baja complejidad
        
        Reducción de fracturas
        
        Lavados y desbridamientos
        
        Suturas extensas
        
        Curetajes obstétricos y ginecológicos
        
        Extracción de cuerpos extraños en niños
      - Analgesia o anestesia obstétricas.
        
        Cesáreas como agente anestésico único
        
        Menor tasa de mortalidad fetal
        
        Aumenta el tono muscular uterino, favoreciendo su contracción en el periodo posparto o poscuretaje
        
        Tenerse en cuenta en embarazo sin intención de terminación
        
        Posibilidad de inducir abortos o partos prematuros.
      - Pacientes pediátricos
        
        Premedicación con buenos resultados en pacientes cuya movilización genera dolor
        
        Fracturas.
        
        Analgesia en POP
        
        5 mg/kg V.O. logra sedación en 30 minutos.
      - Pacientes quemados.
        
        Analgesia
        
        Forma repetida
        
        Taquifilaxia.
      - Induccion de anestesia en pacientes de alto riesgo
        
        Choque o inestabilidad cardiovascular
        
        Deshidratación severa
        
        Broncoespasmo
        
        Asma seevera
        
        Ventailacion de un solo pulmíon
      - Adyuvantes de anestesia o analgesia local o regional
        
        Realizaicon de técnica
        
        Reforzar analgesia
      - Cirugía ambulatoria
        
        Procedimientos diagnósticos y terapéuticos cortos
  - - - Inductor anestésico de elección por su efecto estimulante del sistema cardiovascular.
      - No produce ni empeora hipotensión
        
        Excepto choque hipovolemico severo con bradicardia
      - Combinarse con pronta reposición de liquidos venosos y la posible utilización de inotrópicos y vasopresores.
    - - Inductor anestésico cuando se requiera manejo quirúrgico de urgencia en estos pacientes
      - Tratamiento debe complementarse con broncodilatadores.
      - Alternativa al tratamiento del estado asmático con poca respuesta a otras terapias
        
        Principalmente si el paciente se encuentra bajo ventilación mecánica
        
        Inconciencia puede ser deseable.
    - - Aumenta consumo miocárdico y cifras de presión arterial sistémica y pulmonar
      - Uso con estricto cuidado principalmente si hay descompensación de estas enfermedades
      - En lo posible optarse por otra alternativa anestésica o estar preparado para el manejo de las complicaciones
    - - Puede aumentar aún más la presión intracraneana cuando se asocia a hipercapnia.
      - Restringirse a casos de urgencia y preferiblemente donde se pueda hacer una vigilancia estricta del CO2 a través de capnografia o gases arteriales seriados y control rápido por medio de ventilación mecánica.
      - No modifica umbral convulsivo del paciente
  - - - Ketamina
        
        IV: Bolo 0,5-2,0 mg/kg
        
        Infusión IV 30-90 µg/kg/min
        
        IM 4-6 mg/kg
        
        Oral 5-10 mg/kg
        
        Nasal 2-4 mg/kg
        
        Epidural 0,5 mg/kg
      - Diazepam
        
        IV: Bolo 0,2-0,3 mg/kg
        
        IM 0,3-0,5 mg/kg
      - Midazolam
        
        IV: Bolo 0,1-0,2 mg/kg
        
        Infusion IV1 µg/kg/min
      - Atropina
        
        IV o IM 0,01 mg/kg
    - - Ketamina clorhidrato: Vial 500 mg/10mL = 50 mg/mL
      - Diazepam en propilenglicol: Ampolla 10 mg/2mL
      - Midazolam clorhidrato: Ampolla 5 mg/5mL = 1 mg/mL o 15 mg/3mL = 5 mg/mL
      - Atropina clorhidrato: Ampolla 1 mg/1mL
  - - - Atropina IV 15 y 30 minutos antes de ketamina con el fin de efecto antisialogogo pleno o una hora antes si se usa IM.
      - Sedación antes de la aplicación de la ketamina
        
        BZD IV
    - - Ketamina IM como fármaco unico puede ser apropiada.
    - - 1-2 mg/kgen bolo IV
      - Anestesia aproximadamente por 20 minutos
      - Refuerzos del fármaco entre el 25 al 50% de la dosis inicial.
      - Clínicamente se puede elegir el momento de refuerzo cuando se observe un reflejo de retirada ante el estimulo doloroso.