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Analgésicos (ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (FARMACOLOGIA (Tono vascular…

- - - - A través del bloqueo de la enzima ciclooxigenasa (COX)
        
        Dos isoformas
        
        COX-1
        
        Constitutiva
        
        Produce las PG necesarias para homeostasis
        
        Renal
        
        Mucosa gástrica
        
        Plaquetas
        
        Endotelio
        
        Ampliamente en el tejido sano COX-2
        
        Inducible
        
        Produce PG como parte del proceso inflamatorio
        
        Homeostasis de
        
        Médula renal
        
        Útero
        
        Se expresa en (luego de trauma)
        
        Células endoteliales
        
        Macrófagos
        
        Fibroblastos sinoviales
        
        Mastocitos
        
        Condrocitos
        
        Osteoblastos
        
        Óxido nítrico (ON) activa la COX-2 incrementando la producción de PG
    - - En respuesta a algún estímulo específico
      - Esenciales para regulación y normal fisiología de
        
        Mucosa gástrica
        
        Flujo sanguíneo renal
        
        Músculo liso bronquial
        
        Respuesta inflamatoria
        
        Biosíntesis de eicosanoides
  - - - PGE2 es el principal eicosanoide encontrado en condiciones inflamatorias
        
        Estimula nociceptores por regulación en alta de su sensibilidad a otros agentes como bradikinina
        
        La cual se libera cuando se rompen las membranas celulares
      - AINES al inhibir la COX-2 bloquean la formación de PGE2
      - Acción periférica de AINES
        
        Inhibición de lipooxigenasa (LOX)
        
        Acciones inhibitorias no relacionadas con PG bajo investigación.
    - - Existen PG en el hipotálamo
        
        PGE2 (fiebre) se origina por COX-2 inducida por lipopolisacáridos o interleukina 1 (IL-1) en células endoteliales de vasos cerebrales.
    - - Retención de sodio leve en 10% – 25 % de los pacientes
        
        Acción tubular directa
        
        Efectos vasculares indirectos
        
        Más severo en
        
        Falla cardíaca
        
        Cirrosis
        
        Síndrome nefrótico
      - Mecanismos
        
        Limitar efectos natriuréticos de diuréticos
        
        Favorecer la presencia de una concentración urinaria excesiva
        
        PG se oponen a mecanismos de concentración urinaria
        
        Retención de agua
        
        Posterior hiponatremia.
    - - Hipoperfusión renal, PG son vasodilatadoras
        
        Efectos sobre las arteriolas
      - AINES pueden reducir la TFG principalmente en momentos donde el flujo sanguíneo renal está comprometido
        
        Hipovolemia
        
        Sepsis
        
        Falla cardíaca
        
        Cirrosis
        
        Síndrome nefrótico
      - Falla renal aguda se revierte suspendiendo los AINES y reponiendo el volumen.
      - AINES pueden causar nefritis intersticial aguda o enfermedad renal progresiva muy raramente
        
        Se da principalmente en el anciano.
    - - Modulan efectos vasoconstrictores y antinatriuréticos del SRAA
      - PGE2 y PGI2 tienen actividad antihipertensiva
      - PGH2 y el tromboxano A2 (TXA2) tienen actividad hipertensiva
      - En periferia PGE2 es potente vasodilatador
      - Mayoría de los efectos de AINES no son clínicamente significativos
        
        Excepto en casos de hipoperfusión renal.
    - - Dos formas de sensibilidad a la aspirina
        
        Urticaria-angioedema (3.8%)
        
        Más común en pacientes con urticaria crónica
        
        Broncoespasmo
        
        Común en pacientes con rinitis severa y pólipos nasales
        
        19% de los pacientes asmáticos
        
        Mecanismo mediado por leucotrienos
        
        Reacción cruzada con todos los AINES potentes
    - - Morbilidad más común de los AINES
        
        Desde molestias menores hasta sangrados potencialmente mortales
      - Múltiples mecanismos
        
        Adecuado flujo sanguíneo
        
        Recambio epitelial
        
        Producción de moco
        
        Secreción de bicarbonato
        
        Mediadores
        
        PG
        
        Sulfhidrilos
        
        IL-1
        
        Neuropéptidos
      - AINES entran a las células de la mucosa gástrica y aumentan la concentración de hidrogeniones, permitiendo el daño directo sobre esta
      - Protectores de mucosa gástrica (sucralfato), análogos de PGE (misoprostol), bloqueadores H2 e inhibidores de la bomba de protones son útiles en la prevención y tratamiento de úlceras inducidas por AINES.
    - - Plaquetas y endotelio contienen COX
        
        Plaquetas: COX-1
        
        PGI2 previene agregación plaquetaria pero no su adherencia al endotelio
        
        Importante para el reparo de heridas endoteliales menores
        
        Endotelio: ON y PGI2 en respuesta a plaquetas activadas
        
        Actúan como inhibidores plaquetarios y vasodilatadores
        
        Efecto clínicamente irrelevante
      - Inhibición en la producción de tromboxano A2 (TXA2).
      - Aspirina tiene efecto antiplaquetario persistente durante la vida de la plaqueta
        
        Acetilación irreversible de la COX (diferencia de otros AINES)
      - Riesgos de sangrado excesivo
        
        Coagulopatías
        
        Consumo de anticoagulantes
        
        Abuso de alcohol (hepatopatía).
    - - Sobredosis
        
        Falla hepática (especialmente con acetaminofén y fenacetin)
        
        Posible por oxidación
        
        Radicales de oxígeno
    - - Aumentan excreción de urato
      - Efecto es dosis dependiente.
    - - Síntomas
        
        Cefalea
        
        Mareo
        
        Confusión
      - No relación clara entre AINES y pérdida de memoria
      - Eventos reportados
        
        Paranoia
        
        Depresión
      - Al parecer menor prevalencia de Alzheimer
    - - Inhibidores (progesterona, relaxina, PGI2, ON) que bloquean las contracciones uterinas durante el embarazo
        
        A medida que este avanza se van aumentando las concentraciones de PG
        
        Inhibidores COX se pueden usar para suprimir la contractilidad miometrial
      - Tener en cuenta que la permeabilidad del ductus arterioso depende de las PG
        
        Inhibición de su síntesis puede provocar su cierre.
    - - PG están involucradas en la producción de la dismenorrea
        
        Contracciones uterinas anormales asociadas a disminución del flujo sanguíneo uterino con dolor por isquemia
    - - PG tienden a afectar la mitogénesis, la adhesión celular y la apoptosis
      - Sobreexpresión de COX-2 en cáncer colorectal
  - - - Se absorben adecuadamente en tracto intestinal superior
      - Concentración plasmática pico a las 2 horas
    - - Unión extensa a las proteínas plasmáticas (90%-99%)
        
        Excepto el acetaminofén (20%)
      - Metabolismo hepático usualmente por conjugación
    - - El pH es importante para su distribución
      - Alcanza líquido sinovial.
    - - Principalmente renal
      - Menores cantidades por vía biliar.
  - - - Aspirina
      - Salicilato de sodio
      - Salsalato
      - Difunisal
      - Ácido saicilsalicílico
      - Sulfasalazina
      - Olsalazina
    - - Acetaminofén
    - - Indmetacina
      - Sulindac
      - Zomepirac
      - Etodolaco
    - - Metamizol (dipirona)
      - Fenilbutazona
      - Oxifenilbutazona
      - Azapropazona
    - - Ácido mefenamico
      - Ácido meclofenámico
    - - Diclofenaco
      - Ketorolaco
      - Tolmeterín
      - Bromfenaco
      - Aclofenaco
    - - Ibuprofeno
      - Naproxeno
      - Ketoprofeno
      - Fenoprofeno
      - Flurbiprofeno
      - Suprofeno
      - Oxaprozin
    - - Piroxicam
      - Tenoxicam
      - Meloxicam
    - - Nabumetona
    - - Celecoxib
      - Nimesulida
      - Rofecoxib
    - - Tenidap
  - - - Dosis: 325-1000 c/4-6H
      - Efecto pico: 2
      - Duración: 4-6
      - Vida media: 0.25
      - Analgésico: Fuerte
      - Antiinflamatorio: Fuerte
      - Antipirético: Fuerte
    - - Dosis: 200-500 c/12h
      - Efecto pico: 1-2
      - Duración: >12
      - Vida media: 8-20
      - Analgésico: Fuerte
      - Antiinflamatorio: Moderado
      - Antipirético: Débil
    - - Dosis: 325-1000 c/4-6h
      - Efecto pico: 0.5-1
      - Duración: 4-6
      - Vida media: 1-4
      - Analgésico: Fuerte
      - Antiinflamatorio: Sin efecto
      - Antipirético: Fuerte
    - - Dosis: 150-200 c/12 h
      - Efecto pico: 1-2
      - Duración: 12
      - Vida media: 7-18
      - Analgésico: Fuerte
      - Antiinflamatorio: Fuerte
      - Antipirético: Fuerte
    - - Dosis: 200-400 c/6-8h
      - Efecto pico: 2
      - Duración: 4-6
      - Vida media: 6
      - Analgésico: Fuerte
      - Antiinflamatorio: Fuerte
      - Antipirético: Medio
    - - Dosis: 100-200 c/6h
      - Efecto pico: 2
      - Duración: 6-8
      - Vida media: 50-100
      - Analgésico: Medio
      - Antiinflamatorio: Máximo
      - Antipirético: Medio
    - - Dosis: 500 c/6-8 h
      - Efecto pico: 2
      - Duración:
      - Vida media: 3-4
      - Analgésico: Medio
      - Antiinflamatorio: Medio
      - Antipirético: Débil
    - - Dosis: 30 c/6h (>120/día); 60 mg IM o IV dosis única; 10 mg c/4-6h VO
      - Efecto pico: 0.5-1
      - Duración: 6
      - Vida media: 5
      - Analgésico: Fuerte
      - Antiinflamatorio: Fuerte
      - Antipirético: Fuerte
    - - Dosis: 50 c/8h
      - Efecto pico: 1
      - Duración: 8
      - Vida media: 1-2
      - Analgésico: Fuerte
      - Antiinflamatorio: Fuerte
      - Antipirético: Fuerte
    - - Dosis: 200-800 c/8-12 h
      - Efecto pico: 1-2
      - Duración: 4-6
      - Vida media: 2
      - Analgésico: Fuerte
      - Antiinflamatorio: Fuerte
      - Antipirético: Medio
    - - Dosis: 250-500 c/8-12 h
      - Efecto pico: 2
      - Duración: 8-12
      - Vida media: 12-15
      - Analgésico: Fuerte
      - Antiinflamatorio: Fuerte
      - Antipirético: Medio
    - - Dosis: 50-100 c/6-8h
      - Efecto pico: 1-2
      - Duración: 6
      - Vida media: 1-35
      - Analgésico: Medio
      - Antiinflamatorio: Fuerte
      - Antipirético: Débil
    - - Dosis: 20 c/12-24 h
      - Efecto pico: 2-4
      - Duración: >24
      - Vida media: 45
      - Analgésico: Fuerte
      - Antiinflamatorio: Fuerte
      - Antipirético: Débil
    - - Dosis: 1000-2000 c/24 h
      - Efecto pico: 9-12 h
      - Duración: 24
      - Vida media: 24
      - Analgésico: Fuerte
      - Antiinflamatorio: Fuerte
      - Antipirético: Débil
  - - - Inhibición irreversible de la COX mediante acetilación
      - Analgesia es más efectiva para dolor somático leve a moderado que para el dolor visceral
      - Efectiva para dolor moderado a severo de estructuras óseas
      - Antiagregante plaquetario con reducción del riesgo para infarto del miocardio y Stroke
      - Evitar su uso
        
        Disfunción hepática
        
        Hemofilia
        
        Deficiencia de vitamina K.
      - Administración en síndromes virales puede estar asociado con síndrome de Reye
        
        Síntomas respiratorios superiores
        
        Malestar general
        
        Vómito
        
        Cambios en estado neurológico
        
        Edema cerebral
        
        Disfunción hepática
      - Es el AINES más nefrotóxico.
    - - Inhibidor de la síntesis de PG principalmente a nivel central
        
        Papel principal como antipirético más que antiinflamatorio
      - Dosis máxima en adultos es de 4 gramos
    - - A parte de efectos gastrointestinales se han reportado casos de anemia hemolítica autoinmune
    - - Mantiene una proporción favorable de inhibición COX-2/COX-1
      - Puede elevar las transaminasas
    - - Potencial toxicidad renal
        
        Uso solo por corto tiempo
      - Efecto ahorrador de opioides
    - - Buena captación en SNC
        
        Migraña
      - Absorción se enlentece por administración concomitante con alimentos o hidróxido de aluminio.
  - - - Dispepsia: Fuerte
      - Sangrado digestivo: Fuerte
      - Hematopoyesis: Antiagregante plaquetario
      - Toxicidad renal: Leve
      - Toxicidad hepática: Media
      - Alergia: Fuerte
      - Hipersensibilidad: Fuerte
      - Sistema nervioso central: Tinitus con dosis altas
    - - Dispepsia: Ninguno
      - Sangrado digestivo: Ninguno
      - Hematopoyesis: Poco efecto
      - Toxicidad renal: Media
      - Toxicidad hepática: Fuerte
      - Alergia: Ninguna
      - Hipersensibilidad: Ninguna
      - Sistema nervioso central: Ninguna
    - - Dispepsia: Fuerte
      - Sangrado digestivo: Medio
      - Hematopoyesis: Pancitopenia
      - Toxicidad renal: Medio
      - Toxicidad hepática: Medio
      - Alergia: Leve
      - Hipersensibilidad: Medio
      - Sistema nervioso central: Cefalea, psicosis
    - - Dispepsia: Medio
      - Sangrado digestivo: Leve
      - Hematopoyesis: Función plaquetaria
      - Toxicidad renal: Leve
      - Toxicidad hepática: Leve
      - Alergia: Medio
      - Hipersensibilidad: Leve
      - Sistema nervioso central: Cefalea, psicosis
    - - Dispepsia: Fuerte
      - Sangrado digestivo: Fuerte
      - Hematopoyesis: Anemia aplásica
      - Toxicidad renal: Medio
      - Toxicidad hepática: Medio
      - Alergia: Leve
      - Hipersensibilidad: Fuerte
      - Sistema nervioso central: Vértigo, insomnio
    - - Dispepsia: Fuerte
      - Sangrado digestivo: Medio
      - Hematopoyesis: Anemia hemolítica
      - Toxicidad renal: Medio
      - Toxicidad hepática: Leve
      - Alergia: Leve
      - Hipersensibilidad: Leve
      - Sistema nervioso central: Mareo, cefalea
    - - Dispepsia: Fuerte
      - Sangrado digestivo: Medio
      - Hematopoyesis: Antiagregante plaquetario
      - Toxicidad renal: Medio
      - Toxicidad hepática: Leve
      - Alergia: Leve
      - Hipersensibilidad: Medio
      - Sistema nervioso central: Mareo, cefalea, vértigo
    - - Dispepsia: Medio
      - Sangrado digestivo: Medio
      - Hematopoyesis: Anemia hemolítica aguda
      - Toxicidad renal: Medio
      - Toxicidad hepática: Medio
      - Alergia: Leve
      - Hipersensibilidad: Medio
      - Sistema nervioso central:Mareo, cefalea
    - - Dispepsia: Medio
      - Sangrado digestivo: leve
      - Hematopoyesis:
      - Toxicidad renal: Leve
      - Toxicidad hepática: Leve
      - Alergia: Leve
      - Hipersensibilidad: Leve
      - Sistema nervioso central: Mareo, cefalea
    - - Dispepsia: Fuerte
      - Sangrado digestivo: Medio
      - Hematopoyesis:
      - Toxicidad renal: Leve
      - Toxicidad hepática: Leve
      - Alergia: Leve
      - Hipersensibilidad: Leve
      - Sistema nervioso central: Fatiga, mareo, cefaleas
    - - Dispepsia: Leve
      - Sangrado digestivo: Leve
      - Hematopoyesis:
      - Toxicidad renal: Leve
      - Toxicidad hepática: Medio
      - Alergia: Leve
      - Hipersensibilidad: Leve
      - Sistema nervioso central: Mareo, cefalea
    - - Dispepsia: Medio
      - Sangrado digestivo: Leve
      - Hematopoyesis:
      - Toxicidad renal: Leve
      - Toxicidad hepática: Leve
      - Alergia: Leve
      - Hipersensibilidad: Leve
      - Sistema nervioso central: Insomnio
    - - Dispepsia: Leve
      - Sangrado digestivo: Leve
      - Hematopoyesis:
      - Toxicidad renal: Leve
      - Toxicidad hepática: Leve
      - Alergia: Leve
      - Hipersensibilidad: Leve
      - Sistema nervioso central: Mareo, cefalea
  - - - Vasoconstrictor y proagregante
  - - - Vasodilatación y antiagregante
  - - - Metilamino-antipirina (MAA)
      - Amino antipirina (AA)
    - - Inhibición de la actividad de la COX-1/COX-2
      - Inhibición de la hiperalgesia mediada por glutamato
      - Efecto antinociceptivo directamente sobre la sustancia gris periacueductal
        
        Activación de vías inhibitorias del dolor
    - - Agranulocitosis
      - Neutropenia
      - Otras discrasias sanguíneas
- - - - Endorfinas
      - Encefalinas
      - Dinorfinas
    - - µ
        
        Subtipo 1: media analgesia
        
        Subtipo 2: media depresión respiratoria
      - 
      - 
      - Acoplados a proteínas G
        
        Hiperpolarización celular y disminución de la conductancia de los canales de calcio operados por voltaje
        
        Inhibición en la liberación presináptica de neurotrasmisores relacionadas con dolor
        
        Sustancia P
        
        Norepinefrina
        
        Acetilcolina
        
        Dopamina
      - Localizados en
        
        Cerebro
        
        Sustancia gris periacueductal
        
        Amígdala
        
        Cuerpo estriado
        
        Hipotálamo
        
        Médula espinal
        
        Sustancia gelatinosa
    - - Según naturaleza
        
        Naturales
        
        Morfina
        
        Papaverina
        
        Tabaína
        
        Semisintéticos
        
        Heroína
        
        Codeína
        
        Hidromorfona
        
        Sintéticos
        
        Meperidina
        
        Fentanil
        
        Tramadol
      - Según actividad
        
        Agonistas de µ
        
        Morfina
        
        Meperidina
        
        Fentanil
        
        Tramadol
        
        Oxicodona
        
        Agonistas de  (al mismo tiempo antagonistas de µ)
        
        Nalbufina
        
        Butorfanol
        
        Antagonistas puros
        
        Naloxona.
  - - - Somnolencia
      - Analgesia sin pérdida de la consciencia
        
        Efecto medular directo en astas dorsales
        
        Modulación de vías inhibitorias descendentes
        
        Tallo cerebral
        
        Inhibición de liberación de neurotransmisores de terminaciones de nervios aferentes
        
        Antagonismo de efectos de sustancia P
        
        Acciones inhibitorias postsinápticas sobre las interneuronas y sobre las neuronas de salida del tracto espinotalámico
        
        Información nociceptiva a centros superiores del SNC
      - Modificaciones en el estado de ánimo
        
        Sistema límbico
    - - Disminuyen posibilidad de reacción de los centros respiratorios bulbares a la hipercapnia
        
        Disminución de frecuencia respiratoria
    - - Salvo que exista una patología previa
        
        Enfermedad pulmonar
        
        Enfermedad de SNC
      - Se acompañe con otros fármacos depresores
    - - Bradicardia
        
        Efecto directo sobre núcleos centrales del vago
      - Vasodilatación e hipotensión ortostática
        
        En pacientes hipovolémicos
      - Constricción pupilar
      - Liberación de histamina
      - Náuseas
      - Vómito
      - Retención urinaria
      - Espasmo biliar
      - Constipación.
    - - Iniciar siempre a dosis bajas (2 gotas cada 6-8 horas)
    - - 1 ml/ 10 mg
      - 1 ml/ 30 mg
      - Adultos 0.1-0.2 mg/Kg y se puede continuar entre 0.05-0.1 mg/Kg cada 6 –8 horas
      - Niños y lactantes 0.05-0.1 mg/Kg
  - - - Efecto máximo en 2 horas
    - - Efecto máximo en una hora con duración entre 3-5 horas
    - - Depresión respiratoria
      - Taquicardia
      - Mayor depresión miocárdica
        
        Relacionado con la normeperidina (metabolito activo)
      - Constipación
      - Aumento de la presión en el conducto biliar en menor grado que la morfina
      - Hipotensión ortostática
      - Síndrome serotoninérgico
        
        Hipertensión
        
        Taquicardia
        
        Diaforesis
        
        Hipertermia
        
        Confusión
        
        Hiperreflexia
        
        En pacientes que consumen concomitantemente inhibidores de la MAO o fluoxetina.
      - SNC (metabolito activo)
        
        Excitación
        
        Agitación
        
        Desorientación
        
        Convulsiones.
    - - Tabletas de 50 y 100 mg
      - Jarabe para uso oral
      - IV: ampollas de 2 ml/100 mg
    - - Ancianos
      - Disfunción renal
      - Administración por tiempo prolongado
        
        Acumulación de normeperidina.
  - - - Pero con vida media mayor que la morfina
    - - Tórax leñoso
  - - - No depende de la función hepática o renal para su eliminación
  - - - Reducción de potencia y eficacia al utilizarla vía oral
    - - Diluir una ampolla (0.4 mg) hasta 10 cc. con solución salina 0.9% y administrar 1 cc. (0.04 mg) cada 3 minutos hasta obtener una reversión de la depresión respiratoria