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Caso clínico: Fracturas de tobillo (DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES (Síndrome…
Caso clínico: Fracturas de tobillo
GENERALIDADES
Tobillo se compone de dos articulaciones
Articulación del tobillo real
Tibia (pared media), el peroné (pared lateral) y el astrágalo (el piso sobre el cual se apoyan la tibia y el peroné).
Permite dorsiflexión y flexión plantar
Articulación subtalar.
Formada por el astrágalo y el calcáneo
Permite inversión y eversión
Se refieren a fracturas de tibia distal, peroné distal, astrágalo y el calcáneo.
FISIOPATOLOGÍA
Estrés de inversión excesivo es la causa más común de lesiones de tobillo
Razones
Maléolo medial es más corto que el maléolo lateral
Hace que el astrágalo se invierta más
El ligamento deltoides que estabiliza el aspecto medial de la articulación del tobillo ofrece un soporte más fuerte que los ligamentos laterales más delgados.
Tobillo es más estable y resistente a las lesiones por eversión que a las por inversión.
Fracturas maleolares posteriores se asocian con otras fracturas y/o trastornos ligamentosos (fracturas fibulares y a menudo inestables).
Fracturas maleolares transversales generalmente son avulsivas.
Fracturas maleolares verticales son resultado de impactación del astrágalo.
EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia 187/100,000 personas-año.
Mortalidad/Morbilidad
Fracturas abiertas no reconocidas o mal tratadas tienen un alto riesgo de infección,
Gangrena gaseosa es la complicación infecciosa más grave.
Riesgo de síndrome compartimental
Fracturas del astrágalo
Osteoartritis
Degeneración articular subtalar.
Edad y sexo
Hombre 2:1 Mujer.
Menores de 50 años usualmente hombres
Mayores de 50 años usualmente mujeres.
PRESENTACIÓN
Examen físico
Indicadores que sugieren fractura
Deformidad gruesa
Edema (especialmente perimalleolar)
Sensibilidad ósea
Equimosis.
Incapacidad para soportar peso sobre el pie lesionado
Inspeccione para detectar heridas abiertas
Evaluar estado neurovascular de pie y tobillo.
Verificar presencia y calidad del pulso de la arteria tibial posterior y dorsalis pedis.
Llenado capilar
Sensibilidad ósea focal
Rango de movimiento pasivo y activo de la articulación
Evaluar rodilla y pie ipsilateral
CLASIFICACIÓN
Según número de fracturas en el tobillo
Unimalleolar
Bimalleolar
Trimalleolar
Clasificación de Danis-Weber
Localización de la fractura y aspecto del componente fibular.
Se correlaciona con necesidad de estabilización quirúrgica.
Tipo A
Fractura de avulsión fibular transversal, ocasionalmente con una fractura oblicua del maléolo medio.
Resultado de rotación interna y la aducción.
Usualmente fracturas estables.
Tipo B
Fractura oblicua del maléolo lateral con o sin ruptura de la sindesmosis tibiofibular y lesión medial (ya sea fractura medial del maléolo o ruptura deltoide).
Resultado de rotación externa.
Pueden ser inestables.
Tipo C
Fractura fibular alta con ruptura del ligamento tibiofibular y fractura por avulsión transversal del maléolo medio. Por lo general, la lesión sindesmótica es más extensa que en el tipo B.
Aducción o abducción con rotación externa.
Por lo general, inestables y requieren reparación quirúrgica.
Fractura de Pilón
Fractura de la metafisis tibial distal combinada con la interrupción de la cúpula del astrágalo.
Carga axial del astrágalo hacia el platón tibial
Mecanismo común de trauma: pie apoyado contra el piso en una colisión automovilística.
A menudo abiertas.
Dependiendo del trauma, lesiones asociadas incluyen
Fracturas por compresión de columna vertebral (especialmente de L1) y fracturas ipsilaterales o contralaterales del la meseta tibial, pelvis o acetábulo.
Fractura de Maisonneuve
Fractura fibular proximal que coexiste con fractura malleolar medial o alteración del ligamento deltoides.
Tratamiento depende de la estabilidad
Fractura de Tillaux
Lesión de Salter-Harris (SH) tipo III de la epífisis tibial anterolateral causada por la eversión extrema y rotación lateral del tobillo.
Fractura Pott
Fracturas bimalleolares, involucran al menos dos elementos del anillo del tobillo.
Inestables y requieren atención ortopédica urgente.
Fractura en algodón
Fractura trimalleolar,
Inestables y requieren atención ortopédica urgente.
Fractura del snowboarder
Fractura del proceso lateral del astrágalo
Se da por combinación de dorsiflexión e inversión del tobillo
Dolor lateral de tobillo con adiografía de tobillo normal
Fractura de tobillo variante hiperflexión plantar
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Síndrome Compartimental Agudo
Dislocación del tobillo
Lesiones de tejido blando del tobillo
Trombosis venosa profunda y tromboflebitis
Fractura de pie
Gota y Pseudogota
Artritis reumatoide
Fractura de tibia y peroné
MANEJO
Laboratorio
No se necesitan
Fractura repetida o causada por traumatismo simple y de baja fuerza
Osteoporosis
Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth
Artritis
Enfermedad del tejido conectivo
Enfermedad vascular periférica.
Estudios de imagen
Obtención rutinaria de radiografías no es rentable porque menos del 15% de los pacientes tienen fracturas.
Indicaciones de radiografías de tobillo (Reglas de Ottawa)
Dolor en la región del tobillo más uno de los siguientes:
Sensibilidad ósea en los 6 cm distales del borde posterior del maléolo medial
Sensibilidad ósea en los 6 cm distales del borde posterior del maléolo lateral
Incapacidad para apoyar
Proyecciones
AP
Lateral
Oblicua
Pie se gira aproximadamente 15° internamente
TRATAMIENTO
Atención prehospitalaria
Buscar traumatismos adicionales.
Confirmar estado neurovascular, disminuir el dolor y prevenir daños adicionales.
Cubra las fracturas abiertas con gasa estéril húmeda.
Estabilice el sitio de la fractura con una férula de almohada, una férula de aire o un vendaje voluminoso antes de transportar
Inmovilizar en posición neutral, pero evite el manejo excesivo.
No se recomienda reducción prehospitalaria a menos que sea evidente compromiso neurovascular (p. ej., presencia de un pie frío y oscuro) y se prevea un tiempo de transporte significativamente prolongado.
Servicio de urgencias
Evaluar en busca de traumatismos multisistémicos.
Identificar como estable o inestable.
Inestables
Cualquier luxofractura, cualquier fractura bimaleolar o trimaleolar, o cualquier fractura malleolar lateral con un desplazamiento significativo del astrágalo.
Si el estado neurovascular está comprometido, debe reducirse lo antes posible y la reducción debe mantenerse con un yeso, fijador externo o reducción abierta y fijación interna (ORIF).
Fracturas abiertas deben cubrirse con apósito húmedo y estéril
Evaluar vacuna antitetánica
Considerar profilaxis con antibióticos
Cefazolina para las heridas de leves a moderadamente contaminadas
Cefazolina + aminoglucósico para heridas altamente contaminadas.
A menos que exista un compromiso neurovascular, es mejor que la reducción sea diferida al ortopedista
Fracturas malleolares laterales simples y sin complicaciones generalmente se pueden ferulizar, seguidas de seguimiento ortopédico
Fracturas bimalleolares, trimaleolares y pilónicas requieren atención ortopédica
Analgésicos orales
Criterios de hospitalización
Fractura abierta
Fractura inestable que requiere estabilización quirúrgica
Presencia o potencial compromiso neurovascular
Ferulización y enyesado
10-12 capas de yeso
Férula posterior suropedica:
Lesiones estables
Tobillo en un ángulo de 90 grados
Férula pinza de azúcar
Interconsulta a ortopedia
Fractura malleolar media, lateral o posterior desplazada
Fractura malleolar media con daño del ligamento lateral
Fractura malleolar lateral con daño del ligamento deltoides
Fractura de peroné en o proximal a la línea de la articulación tibiotalar (p. ej., clasificación Danis-Weber tipo C)
Todas las fracturas bimalleolares
Todas las fracturas trimaleolares
Todas las fracturas intraarticulares
Todas las fracturas abiertas
Todas las fracturas de pilón
COMPLICACIONES
No unión
Malunión
Artritis traumática
Distrofia simpática refleja)
Dolor complejo
Atrofia muscular
Cianosis
Edema.
Dolor crónico, bloqueo e inflamación.