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DOENÇAS VASCULARES DO INTESTINO DELGADO (ANATOMIA (Vasos colaterais…
DOENÇAS VASCULARES DO INTESTINO DELGADO
ANATOMIA
A. M. superior
irriga todo intestino delgado e parte do intestino grosso, do ceco à flexura esplênica do cólon
A. M. inferior
irriga do cólon esquerdo até o reto
V. M. drenam o sangue do intestino para a V. porta
Tronco celíaco
irriga o estômago, fígado, pâncreas e baço (contribui com alguns ramos para a circulação mesentérica)
Vasos colaterais interligando
Entre T. C. e A.M.S
arcada pancreatojejuais
Ramos jejunais, ileais e cólicos da A. M. S. formam arcadas vasculares no mesentério e na própria parede intestinal
Entre A.M.S e A.M.I, 3 artérias comunicantes
A. marginal de Drummond, A. anastomótica central e arcada de Riolano
Quando ocorrer lesão oclusiva de uma das A.M
colateral dilatada conhecida como artéria de meandro
MÉTODOS DE IMAGEM
USG DOPPLER (USD)
visualizar anatomia e avaliar fluxo das principais A e V - útil na triagem se suspeita de doença vascular mesentérica
ANGIO-TAC
investigação de aneurisma intra-abdominais e tromboses das V. mesentéricas e V. porta
ANGIO-RM
obtenção de imagem de praticamente todos os vasos abdominais
ARTERIOGRAFIA
pouco usado por ser método invasivo
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
INTRODUÇÃO
Obstrução aguda das grandes artérias intestinais
ETIOLOGIA E PATOGENIA
Oclusão pode ser por trombose (placa de ateroma no óstio da AMS e se propaga distalmente ocluindo os ramos) ou embolia (coágulo geralmente de origem cardíaca se aloja alguns cm distalmente a origem da AMS - altura cólica média)
Mecanismo básico é uma queda abrupta do fluxo sanguíneo mesentérico, por oclusão aguda ou por vasoconstrição prolongada dos vasos
Trombose aguda todo o intestino delgado e cólon direito sofre isquemia, já na embolia pode poupar alças intestinais e cólon
Aterosclerose principal causa das tromboses aguda mesentéricas
Mesmo sem oclusão, algumas situações clínicas podem desencadear isquemia m.: IC, hipotensão, hipovolemia e desidratação
queda débito cardíaco
vasconstrição intensa dos vasos mesentéricos
Digitálicos e vasopressores nesses pacientes
agrava quadro de isquemia (vasoconstrição esplâncnica)
PATOLOGIA
Fase inicial da isquemia
Macroscópica
palidez nas alças intestinais e perda do brilho da serosa
Microscópica
edema da mucosa intestinal e perda das vilosidades intestinais
Isquemia prolongada
Histologicamente
necrose com descamação e ulceração da mucosa
Submucosa
edema intenso, hemorragias esparsas e pouca reação inflamatória
Mucosa isquêmica
torna-se permeável a enzimas digestivas e a bactérias da luz intestinal (função absortiva da mucosa :red_cross:)
Sequestro maciço de plasma e fluídos
hipovolemia e queda do DC, reforçando ciclo hipovolemia-vasoconstrição-isquemia
Hipóxia dos músculos da parede intestinal
aumento peristaltismo e esvaziamento intestinal
paralisia e distensão das alças
Estágio final
necrose hemorrágica em toda parede
passagem de bactérias para cavidade peritoneal (peritonite) e corrente circulatória (sepse)
QUADRO CLÍNICO
EMBOLIA ARTIERAL
Dor abdominal difusa e intensa de início abrupto
A dor pode ser contínua ou em cólica, e seguida de náuseas e vômitos.
Pode ocorrer episódio de esvaziamento intestinal
Invariavelmente tem cardiopatia embolígena
arritmia cardíaca (FA), IAM recente, doença vascular com sopro cardíaco ou miocardiopatia
TROMBOSE ARTERIAL
Normalmente idoso com manifestações de aterosclerose
Início insidioso, dor abdominal vaga, inapetência, náuseas e vômitos
Pode haver eliminação de fezes com sangue visível ou oculto
Abdômen distendido e com RHA hipoativos ou ausentes
ISQUEMIA NÃO-OCLUSIVA
No inicio do quadro dor pode estar ausente ou, quando presente, moderada
Fezes sanguinolentas e/ou melena podem ser sintomas iniciais
Abdômen distendido e pouco dolorosa à palpação
Invariavelmente cardiopatas e quase sempre em uso de digitálicos
Situação particular - pós operatório de cirurgia cardíaca
Geralmente ja internados por piora da cardiopatia ou intercorrências (infecção aguda, piora da IC ou cirurgia de grande porte
DIAGNÓSTICO
Todo paciente com dor abdominal intensa (geralmente desproporcional aos achados) e prolongada, mas com exame clínico do abdômen normal, deve-se levantar suspeita de isquemia m. aguda
Se idoso, história de cardiopatia grave, arritmia cardíaca ou sinal de aterosclerose avançada :heavy_plus_sign: ainda
Tríade
dor abdominal súbita, esvaziamento intestinal e doença cardíaca embolígena
altamente sugestiva de embolia mesentérica
Hemograma (leucocitose 15.000 a 25.000, com desvio para formas imaturas), hematócrito pode estar :arrow_up: (perda de plasma no intestino isquêmico), amilase sérica :arrow_up: 50% dos casos, acidose metabólica, CPK/DHL/TGO/TGP alteradas tardiamente
Fosfato sérico e exame de dímero-D altamente sugestivo :check:
IMAGEM
Radiografia simples
inicio apenas para descartar outras causas e tardiamente mostra distensão e edema de alças e presença de gás na parede intestinal
Angio-TAC
altamente preciso dx de trombose venosa mesentérica
Arteriografia com cateter e injeção de contraste iodado
método :heavy_plus_sign: importante; Submeter a arteriografia antes de laparotomia exploradora
Arteriografia
Se trombose
AMS e ramos ocluídos e circulação colateral pobre;
Arteriografia
Se embolia
porção inicial da AMS se enche de contraste e tromboêmbolos obstruindo parcial ou totalmente o leito distal.
Arteriografia
Se isquemia não oclusiva
AMS e ramos principais normais, nota-se múltiplas estenoses, oclusões segmentares e espasmo difuso das pequenas artérias do leito mesentérico**
TRATAMENTO
(1) Ressucitação e tratamento de suporte, (2) correção de causa vascular e (3) ressecção do intestino necrosado
Hipovolemia, choque, acidose metabólica e oligúria são distúrbios comuns e devem ser tratados precocemente
EMBOLIA ARTERIAL
Embolectomia mesentérica
AMS é dissecada na raiz do mesentério, através de arteriotomia transversal, os tromboêmbolos são removidos com um cateter de Forgaty
Artérias distais são irrigadas com soluções diluídas de heparina e papaverina
Período da operação e pós são administrados anticoagulantes (heparina seguida de anticoagulante oral)
TROMBOSE ARTERIAL
AMS aberta através de incisão longitudinal, e trombos de propagação distais são removidos pelo cateter
Ponte aortomesentérica com safena ou material sintético é realizada
Laparotomia seguida de revascularização mesentérica
Após restabelecer fluxo, retornar as alças à cavidade peritoneal, cobertas com compressas mornas e observar por 30-45 min; Se alças claramente inviáveis após este tempo - ressecar
SEM DIAGNÓSTICO ARTERIOGRÁFICO
Diagnóstico pós-laparotomia de necrose de todo o intestino
1º Opção
fechar sem ressecar alças gangrenadas, sabendo que o paciente irá morrer
2º Opção
ressecação intestinal maciça, podendo salvar o paciente porém condenando-o a graves complicações metabólicas e nutricionais da chamada síndrome do intestino curto
ISQUEMIA NÃO-OCLUSIVA
Tto consiste em infusão intra-arterial de papaverina através do cateter de arteriografia diretamente na AMS por um período de 24-72h
Papaverina 30 a 60 mg/h
Monitorizar e corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e volemia
Suspender digitálicos e vasopressores e otimizar função cardíaca pelo manejo judicioso de fluidos EV
Examinar abdome a cada 2/3h - se irritação peritoneal
laparotomia exploradora (avaliar viabilidade intestinal)
VIABILIDADE INTESTINAL
Fluxômetro Doppler ultra-sônico :heavy_plus_sign: medida do gradiente de temperatura entre as bordas mesentéricas e anti-mesentéricas :heavy_plus_sign: infusão intravenosa de fluoresceína (lâmpada ultravioleta) :heavy_plus_sign: laser doppler
Na prática, o exame clínico após revascularização é o método mais utilizado
Se dúvida, pode-se proceder à ressecção das alças claramente necrosas e reoperar o paciente 12-24h depois, para reexaminar alças remanescentes e anastomoses (second look operation)
TROMBOSE VENOSA MESENTÉRICA
INTRODUÇÃO
Causa infrequente de necrose intestinal
Mecanismo é a falta de perfusão arterial, provocada por congestão vascular intensa no segmento do intestino drenado pela veia trombosada
ETIOPATOGENIA
HIPERCOAGUBILIDADE SANGUÍNEA
Congênita
deficiência de antitrombina III, proteína C e de proteína S
Adquiridas
anticorpos antifosfolipídios e alguns tipos de CA, além de ACO (estrogênicos) estarem sendo relacionados a risco aumentado
QUADRO CLÍNICO
AGUDA
Isquemia mesentérica de causa arterial
Dor abdominal intensa, fora de proporção com os achados
Exame revela apenas dor à palpação das alças congestas
SUBAGUDA
Dor abdominal que se propaga por dias ou semanas
Dx feito por exames complementares ou à laparotomia
CRÔNICA
Assintomática e encontrada incidentalmente em exames de imagem ou necropsias
DIAGNÓSTICO
Pode ser estabelecido por USD, angio-TAC, angio-RM ou por arteriografia mesentérica
Angio-TAC :check: (melhor) mostrando a presença de trombos nas VM e as alças intestinais congestas
Angio-RM também é boa mas alto custo e pouca disponibilidade
Muitas vezes dx apenas na laparotomia exploradora demonstrnado segmento intestinal extremamente edemaciado e cianótico. Mesetnério com edema, áreas hemorrágicas e coágulos
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
Administração de heparina
Heparina na fase aguda seguida de anticoagulante oral por tempo prolongado
Cirúrgico reservado se dx incerto ou que no decurso do tto apresenta sintomas de peritonite; Consiste na ressecção do segmento necrosado
Utilizar second-look operation
Mortalidade alta devido a diagnóstico tardio, progressão e recidiva do processo trombótico e necessidade de ressecções intestinais maciças
ISQUEMIA INTESTINAL CRÔNICA
INTRODUÇÃO
Aterosclerose causa mais comum
Geralmente, a lesão aterosclerótica nas artérias que suprem as vísceras abdominais é ostial (origem) e se instala lentamente, o que permite desenvolvimento de circulação colateral eficaz distalmente à lesão
Durante a digestão, suprimento sanguíneo insuficiente, desencadeando a dor isquêmica
Causas raras incluem estenose congênitas (coarctação da aorta abdominal), displasia fibromuscular, arterites e sequelas de irradiação sobre o abdomen (arterite actínica)
QUADRO CLÍNICO
Dor abdominal pós-prandial (angina mesentérica) sintoma característico
Dor se inicia de 30 a 60 minutos após a refeição, é contínua ou em cólica, localiza-se no epigástrio ou na região periumbilical e pode durar 1 a 4 horas
Alívio da dor nas posições de cócoras ou prece maometana
Perda progressiva de peso (medo de alimentar), náuseas e vômitos infrequentes
Constipação e diarréia podem estar presentes
Sopro abdominal 50% dos casos e maioria dos pacientes são fumantes e apresenta sinais ateroscleróticos avançados
DIAGNÓSTICO
Tríade
dor abdominal, medo de se alimentar e perda de peso
USD pode ser o exame inicial de triagem (altamente preciso em lesões do TC e na origem da AMS)
