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1.1 PRINCIPLES OF BONE AND JOINT INJURIES AND THEIR HEALING (Curación de…
1.1 PRINCIPLES OF BONE AND JOINT INJURIES AND THEIR HEALING
Introducción
Una fractura es una falla estructural del hueso
Combinación de factores
Factores extrínsecos:
Mecanismo de carga influirá en la probabilidad de fallo.
Magnitud de carga
Índice de carga
A velocidades de carga más altas, se absorbe más energía, lo que resulta en un daño mucho mayor
Dirección de carga.
Patrones predecibles de falla.
Hueso que se fractura a medida que se separa en tensión tendrá un patrón de fractura transversal
Hueso sometido a una fuerza de torsión resultará en un patrón de fractura en espiral.
Hueso es viscoelástico
Reducción de la tensión en el hueso bajo tensión constante en función del tiempo.
Hueso cortical es anisotrópico
Diferentes propiedades mecánicas cuando se carga en diferentes direcciones.
Puede fallar si se aplica compresión, tensión, cizallamiento o una combinación de estas fuerzas.
Más fuerte en compresión, más débil bajo tensión y más débil a las fuerzas de corte.
Factores intrínsecos:
Compuesto de minerales inorgánicos y células rodeadas por un gran volumen de matriz extracelular, principalmente colágeno tipo I.
Capa cortical externa, donde los osteones están organizados en sistemas Haversianos compactos y el hueso es fuerte pero frágil
Hueso esponjoso interno, donde los sistemas Haversianos son mucho menos compactos y están separados por grandes áreas de médula o grasa.
Cantidades relativas de hueso cortical y esponjoso determinan cómo fallan los huesos
Calcáneo, principalmente hueso esponjoso con muy poca corteza, a menudo sufre una fractura por aplastamiento o compresión.
Clasificación de la fractura
AO es un sistema de reconocimiento de patrones utilizado para describir fracturas de huesos largos individuales.
Se pueden clasificar en general de acuerdo con:
Desplazamiento (desplazado o no desplazado)
Piel intacta o no(cerrada o abierta)
Patrón de fractura (transversal, en espiral, oblicua, simple, segmentaria o multifragmentaria)
Sección del hueso afectada (intraarticular, metafisis, diáfisis)
Causa (traumática, estrés, insuficiencia, patológica).
Fracturas cerradas versus abiertas
Cerrada es aquella en la que la piel no está rota.
Abierta: una ruptura en la piel se comunica con una fractura y su hematoma.
Cualquier fractura con una herida que cubra el mismo compartimento de las extremidades debe considerarse abiert
Organismos pueden entrar e infectar
El desgarramiento de los tejidos blandos es un signo de lesiones graves
Ocurre superficialmente a la fascia profunda
Viabilidad deficiente y consiguiente necrosis.
Clasificación: Gustilo y Anderson
Los principales factores que afectan el resultado son el grado de lesión de los tejidos blandos y el grado de contaminación de la herida.
Tipo I, <1 cm de largo, limpia, mínimo daño al tejido blando, mínima conminución
Tipo II, >1 cm de largo, Moderada contaminación, Moderado daño a tejidos blandos, algo de daño a la musculatura, Conminución moderada
Tipo III
A: Usualmente >10 cm de largo, Alto nivel de contaminación, Daño a tejidos blandos grave con aplastamiento Usualmente es posible la cobertura de tejido blando triturado del hueso
B Usualmente >10 cm de largo, Alto nivel de contaminación, Pérdida muy severa de cobertura de tejidos blandos, Cobertura ósea pobre; usualmente requiere cirugía reconstructiva de tejido blando
C Usualmente >10 cm de largo, Alto nivel de contaminación, Pérdida muy severa de tejidos blandos más lesión vascular que requiere reparación, Cobertura ósea deficiente; usualmente requiere cirugía reconstructiva de tejido blando
Fracturas segmentarias, lesiones en el corral, fracturas en un entorno altamente contaminado, heridas de escopeta o bala de alta velocidad se clasifican automáticamente como tipo III
Curación de fracturas
Hueso con notable capacidad para reparar y sanar sin dejar cicatriz.
Determinada por factores mecánicos y biológicos.
Hueso adulto, tiene muy poca capacidad para corregir la angulación o la rotación axial
Ambos deben ser corregidos antes de que el hueso se una o se produzca la malunión.
Cicatrización depende del suministro de sangre al hueso, de la cantidad de fuerza que produce la fractura y del estado de los tejidos blandos.
En el momento de la lesión se produce una alteración del sistema Haversiano y una necrosis de los osteocitos en las superficies de la fractura.
Extensión de la muerte depende del grado de conminución y desplazamiento de la fractura, la interrupción del suministro de sangre local y la extensión de la extracción perióstica
Patrón de curación ósea puede ser modificado por el entorno mecánico de la fractura y esto a su vez puede ser manipulado mediante una intervención quirúrgica.
Propósito de la estabilización es maximizar la biología de la curación de la fractura para ayudar a la unión temprana y restaurar la función mientras se minimizan las complicaciones.
Curación directa (primaria):
Mediante cirugía; con reducción anatómica de la fractura y aplicación de fijación interna rígida para generar estabilidad absoluta (sin movimiento interfragmentario bajo carga fisiológica).
Tensión interfragmentaria muy baja.
Brecha de fractura de menos de 200 μm y estabilidad absoluta
Osteoclastos pueden hacer un túnel a través de la línea de fractura, estableciendo un 'cono de corte' entre los extremos del hueso
Osteoblastos establecen matriz ósea y restablecen la continuidad entre los sistemas Haversanos.
Revascularización con remodelación interna del hueso, y el hueso se forma directamente sin formación de callosidades.
Curación indirecta (secundaria): la mayoría
Ambiente de relativa estabilidad (donde todavía existe algún movimiento interfragmentario controlado bajo carga funcional).
Etapas duran varias semanas, y se describen en tres fases
Fase reactiva
Formación de inflamación y hematomas.
Suministro de sangre; la cavidad medular y los dos tercios internos de la corteza son alimentados centrífugamente por las arterias endosteas dentro del hueso, mientras que el tercio externo de la corteza es alimentado por las arterias periósticas.
Formación de un hematoma con un coágulo de fibrina
El coágulo proporciona un marco de fibras de fibrina para la afluencia de diversas células migratorias
Liberación de citoquinas (TGF-β, PDGF, FGF e IL-1 y 6) e histamina
Favorece el aumento de la permeabilidad capilar, quimiotaxis y dilatación de los pequeños vasos.
Formación de tejido de granulación.
La fractura inicial tiene un movimiento interfragmentario, que genera una tensión significativa. (La deformación es una medida relativa del desplazamiento a medida que se aplica una fuerza
La función del tejido de granulación es reducir la tensión en el sitio de la fractura para que los osteoblastos puedan empezar a funcionar
Osteoclastos comienzan a reabsorber extremos de los huesos muertos y los fagocitos eliminan otros tejidos necróticos.
Fase de reparación
Formación de callo
Puente sobre el sitio de la fractura en un plazo de 2 semanas, la deformación cae por debajo del 10%.
Si los extremos del hueso no se tocan, se formará un callo.
Primero colágeno tipo II y luego tipo I
Micromoción cíclica estimula el crecimiento del cartílago y luego del hueso.
A medida que el callo crece en tamaño, se vuelve más rígido, lo que facilita la osteogénesis.
Generalmente, la cantidad de callo que se forma es inversamente proporcional a la estabilidad de la fractura.
Fracturas extremadamente inestables no se unen, (tensión sigue siendo grande), la osificación falla y sólo se puede producir una unión fibrosa.
Tejido óseo
Osificación endocondral: mineralizar callo cartilaginoso
Se forma una vez que la tensión cae por debajo del 1%.
Fase de remodelación
Hueso trabecular
Exceso de callo es removido y el hueso 'osteoide' es remodelado en hueso 'laminar' trabecular.
Posteriormente se restauran el canal medular y la forma ósea.
Niños:
Placas fisionómicas situadas en los extremos de los huesos largos, responsables de un crecimiento longitudinal continuo.
Periostio más grueso y fuerte
Estabilidad a la fractura, así como preservar el suministro vascular necesario para una rápida reparación.
Más elástico y plástico
Patrones de fractura diferentes a los de un adulto por capacidad para deformase antes de romperse
Remodelación suele ser muy eficaz
Manejo de pacientes
Evaluación inicial y manejo
ATLS
Evaluación del hueso fracturado
Sistemático
Debe incluir
Evaluación de tejidos blandos y el estado neurovascular distal de la extremidad.
Evaluación radiológica de la totalidad del hueso fracturado, típicamente para fracturas óseas largas, esto incluye la articulación de arriba y de abajo.
Estado del tejido blando que rodea la fractura
Se debe evitar operar a través de tejidos magullados y muy hinchados
Herida puede ser imposible de cerrar o descomponerse posteriormente
Manejo de fracturas abiertas
Controlar hemorragia por presión directa o, como último recurso, torniquete.
Antibióticos de amplio espectro tan pronto como sea posible
Comprobar vacunación contra tétanos y debe considerarse la posibilidad de aplicar una inyección de refuerzo.
Retirar contaminación grave
Fotografíar herida y luego:
Entablillar
Cubrir con apósitos estériles hasta que se pueda realizar el desbridamiento formal en un quirófano.
No realizar limpieza provisional de la herida antes de la cirugía.
Fracturas abiertas complejas requieren de ortopedia y cirugía plástica, y pueden requerir una remisión inmediata a un centro especializado regional.
Únicas razones para exploración quirúrgica inmediata:
Eliminación de contaminantes gruesos
Síndrome compartimental
Miembro devascularizado
Paciente con múltiples heridas yendo al teatro. (JAJAJA ¿QUÉ?)
Principios del desbridamiento incluyen
Extensión de la herida para determinar el alcance de la lesión
Extracción de todos los tejidos desvitalizados (excepto los haces neurovasculares), incluido el hueso
Irrigación adecuada con líquidos calentados para reducir la carga bacteriana (a menudo se necesitan al menos 6 litros para una lesión ósea larga).
No se recomienda el lavado a alta presión, ya que puede añadir daño a los tejidos blandos ya presentes y bacterias en la médula ósea.
Pacientes con heridas altamente contaminadas y tejidos blandos gravemente dañados deben regresar al quirófano cada 48 horas hasta que la herida esté limpia y sólo queden tejidos sanos.
Tratamiento definitivo de las fracturas:
Principios
Reducción
Métodos cerrados (tracción y manipulación) o abiertos (cirugía)
Fijación estable (externa o interna)
Fijación no operativas, internas o externas
Preservación del suministro de sangre
Movilización temprana (rehabilitación).
Estabilidad relativa:
Yeso: previene la angulación y la mal rotación.
Curación indirecta con un callo
Sólo las transversales tienen estabilidad
Tracción: ya no es muy usado
Fijación externa: Útil si hay una lesión de los tejidos blandos circundantes.
Permiten el movimiento en el sitio de la fractura (favorecen cicatrización con la formación de callosidades).
Marcos circulares si la fractura está muy cerca de una articulación y las lesiones de los tejidos blandos asociadas impiden la fijación interna.
Estabilidad en tres planos y permiten el micromovimiento axial para favorecer la formación de callosidades.
Fijación interna: Permite algún movimiento controlado en el sitio de la fractura y estimula la formación de callosidades.
Indicaciones
Desplazadas e intraarticulares
Inestabilidad de la fractura (axial, rotacional, angular)
Lesión neurovascular asociada.
Ejemplos
Fijación del alambre
Fijación de placas y tornillos
Placas de refuerzo
Placas de tensión
Placas puente
Placas de bloqueo
Clavos intramedulares
Estabilidad absoluta:
Fijación interna
Compresión interfragmentaria evita el movimiento entre las superficies de la fractura bajo carga funcional
Tornillo de retardo a través de la fractura o una placa de compresión dinámica que causa compresión a medida que se aprietan los tornillos
Tensión muy baja a través de la fractura
Curación directa del hueso ocurre sin formación de callo externo.
Indicaciones
Fracturas intraarticulares desplazadas (reconstruir la superficie de la articulación)
Fracturas del antebrazo (para mantener pronación y supinación)
Manejo de fracturas no-unidas
Fracturas que involucran una articulación
Pueden provocar rigidez, deformidad, dolor y artritis postraumática.
Es necesario asegurar una reducción anatómica de la superficie articular, restaurar la estabilidad de la articulación y la alineación axial, y comenzar el movimiento temprano de la articulación.
Evaluación
Déficit neurológico, la lesión vascular, el síndrome compartimental y la sensibilidad en el curso de las estructuras circundantes;
Radiografías para definir el alcance de una fractura, tomografía para evaluar componentes articulares (considerar resonancia magnética
Timing
Las únicas lesiones intraarticulares que exigen una intervención quirúrgica inmediata son:
Fracturas abiertas
Fractura articular asociada a lesión vascular
Fractura y/o dislocación con déficit neurológico o compromiso de la piel, debido al desplazamiento del hueso.
Enfoque y técnica
Reducción anatómica de la superficie articular, con una mínima alteración de los tejidos blandos.
Después de la cirugía, comenzar la movilización pasiva inmediata; se puede utilizar una máquina de movimiento pasivo continuo (MPC).
Factores que afectan la curación
Factores generales
Edad
Nutrición y tratamiento farmacológico (esteroides o AINES dificultan la curación
Patología ósea
Tipo de hueso . El hueso esponjoso tiende a sanar más rápido que el hueso cortical.
Factores locales
Movilidad en el lugar de la fractura: Exceso de movilidad interferirá con la vascularización del hematoma, causará una gran tensión y alterará el callo que sirve de puente
Separación de los extremos de los huesos.
Perturbación del suministro de sangre
Fracturas intracapsulares del cuello del fémur y fracturas escafoides en las que el suministro de sangre al hueso se realiza a través de una arteria terminal.
Propiedades óseas. Miembro superior generalmente sanan más rápidamente. Fx de clavícula sanan notablemente bien; mientras que las fracturas del eje tibial sanan lentamente.
Tipo de fractura: Desplazadas y conminutas provocan un retraso en la cicatrización. Fracturas transversales tardan más tiempo que las fracturas en espiral porque suelen tener más desplazamiento del periostio y una menor superficie de contacto.
Infección: Fase inflamatoria prolongada y la actividad celular está dirigida a combatir la infección
Entorno biomecánico.
Ultrasonido. Favorece si es de pequeños pulsos
Entorno electromagnético. Favorece si es a pequeños pulsos
Irradiación de alta dosis. No favorece
Trastornos de la unión ósea
Retraso en la unión
La cicatrización no se produce dentro del tiempo esperado, a pesar del tratamiento óptimo.
Puede deberse a factores intrínsecos, disminución del suministro de sangre o a una infección en el sitio de la fractura.
Eventualmente, el proceso de curación deja de ser activo y si a los 6 meses no hay ningún callo que sirva de puente, el caso ha progresado a la no unión.
No-unión:
Amplia separación de los extremos óseos, interposición de los tejidos blandos, suministro sanguíneo deficiente, infección o un entorno biomecánico adverso.
Dos tipos
No-unión hipertrófica: Estabilidad inadecuada
Radiografías: extremos óseos viables aparecen escleróticos y acampanados debido a la formación excesiva de callosidades (pie de elefante)
No unión atrófica
No hay intento de curación, los extremos óseos son reabsorbidos y redondeados; esto representa una falla de la biología ósea.
El espacio se rellena con tejido fibroso.
Se requiere fijación rígida con compresión interfragmentaria y eliminación de la brecha de fractura, y puede ser necesario un injerto óseo suplementario.
Proteínas morfogenéticas óseas humanas recombinantes están ahora disponibles comercialmente y están autorizadas para su uso cuando la cirugía de no-unión es dificl