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SESIÓN 39: Incontinencia urinaria, prolapso genital y trastornos del piso…
SESIÓN 39: Incontinencia urinaria, prolapso genital y trastornos del piso pélvico.
Incontinencia urinaria: salida involuntaria de orina.
Factores de riesgo: Edad, embarazo, parto, menopausia, histerectomía, obesidad, síntomas urinarios, daño funcional, daño cognitivo, elevación crónica de la presión intraabdominal, tabaquismo.
Puede ser: de esfuerzo o de urgencia.
Continencia:
El
soporte uretral
y del cuello es fundamental.
Proviene de: ligamenos pubouretrales, vagina y sus condensaciones de fase laterales, arco tendinoso pélvico, músculos elevadores del ano.
Plexo pélvico: parasimpático, a través de los miembros pélvicos. Induce la contracción del detrusor y la estumilación de los r. muscarínicos para la relajación del cuello.
Plexo hipogástrico superior: simpático, por T10-L2. Relajación del músculo liso contribuyendo a la continencia.
Interrogatorio:
Número de micciones.
Tipo de apósito usado y frecuencia de recambio.
Causas:
D demencia/delirio; I infección; A vaginitis atrófica; P psicológico; P farmacológico; E endócrino; R movimiento restringido; S retención fecal.
Pruebas de diagnóstico:
Volumen residual posmiccional: con ecografía o con sonda.
Pruebas urodinámicas
Cistometría simple:
permite identificar incontinencia de esfuerzo y la hiperactividad del detrusor. Se vacía la vejiga por sonda y luego se llena con agua estéril por medio de una jeringa de 60 ml, se vigilan los cambios en el menisco de líquido dentro de la jeringa. Elevación de menisco indica contracción vesical, si no hay maniobra que lo ocasione, será una
hiperactividad del detrusor
; si, por el contrario, cuando se retira la sonda y se hace Valsalva hay fuga,
incontinencia de esfuerzo
.
Valoración
canales múltiples:
sonda vesical y sonda rectal o vaginal. Se pedirá a la paciente que tosa cada 50 ml para buscar fuga. P. detrusor= presión vesical - presión abdominal.
Incontinencia de esfuerzo:
fuga con aumenteo de la presión abdominal sin aumento de la presión del detrusor.
Hiperactividad del detrusor:
contracciones involuntarias con o sin fuga.
Cistometrografia:
Sonda transuretral y vaginal o rectal. Se llena la vejiga y se pide a la mujer que tosa a intervalos regulares. Atención en el volumen que provoca el deseo de orinar y la capacidad vesical máxima. Fuga a presión menor de 60 mmHg: deficiencia intrínseca del esfínter uretral.
Flujometría con presión
: Orinar sobre un recipiente con sensor. Si hay vaciamiento incompleto, podemos identificar un problema obstructivo al encontrar un flujo débil con una presión del detrusor máxima.
Tratamiento
Ejercicios de Kegel para síntomas leves a moderados. 50-60 veces al día.
Dieta baja en alimentos ácidos y cafeína.
Micción programada
Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina:
promueve el almacenamiento de orina mediante la relajación de la vejiga y el incremento de la resistencia del cuello vesical, ya que suprimen actividad parasimpática e intensifican la simpática.
Antidepresivo tricíclico
efectos alfa adrenérgicos, abundantes receptores de este tipo en la uretra.
Restitución estrogénica:
Aumenta el flujo sanguíneo uretral y la sensibilidad de los receptores alfa adrenérgicos, incrementando la coaptación de la uretra y la presión del cierre uretral. Podrían aumentar el depósito de colágeno y la vascularidad del plexo capilar periuretral.
Pesario e insertos uretrales: proporcionan soporte al cuello vesical.
Fístula genitourinaria
Comunicación anormal entre vías urinarias y órganos genitales.
Interrupción de las fases de cicatrización: Angiogénesis ( proliferación de fibroblastos), fibrosis ( máxima cantidad de colágena, fuerza de la herida), remodelación (maduración y organización de la cicatriz, aumenta la fuerza).
Se presentan 1-3 semanas después de la lesión , los bordes de la herida se epitelizan formando la fístula.
Pueden darse entre uretero, vejiga y uretra; vagina, cuello uterino y útero.
Etiología:
congénitas, raras, por fusión anormal de la yema ureteral y extremo caudal del conducto de Muller; adquiridas, por trauma obstétrico, cirugía pélvica y otras como radiación, neoplasias, traumatismo o cuerpo extraño, infecciones.
Clínica:
salida de orina transvaginal después de una cirugía, fiebre, dolor, irritabilidad vesical.
Diagnóstico
: anamnesis + exploración física en la que se identifique la localización y trayecto de la fístula (caginoscopia, cistouretroscopia, urografía intravenosa, cistouretrografía miccional). Prueba de creatinina en secreción vaginal, prueba del tapón.
Tratamiento:
Conservador, cierre espontáneo en fístulas 0.5 cm en tejido sano colocando un stent durante 4-8 semanas + sonda urinaria por 7 días + nitrofurantoina. Quirúrgico, puede ser vía vaginal o abdominal, dependiendo de la localización.
Divertículo uretral
Agrandamiento quístico de una glándula paruretral.
Causa congénita
por persistencia de remanentes embrionarios, cierre defectuoso de la porción ventral de la uretra y dilatación quística de las glándulas uretrales.
Adquirido
por infección, trauma obstétrico, instrumentación traumática, litiasis o cáncer.
Suelen ser
asintomáticos.
De no ser así: son patognomónicos el goteo postmiccional, disuria y secreción de la uretra. Dolor, dispareunia.
Diagnóstico
anamnesis + exploración física (masa vaginal anterior + sintomatología), secreción al a la compresión uretral. Cistouretroscopia, cistouretrograma miccional, uretrografía con presión positiva. Ecografía y RM.
Tratamiento:
Inmediato: baños de asiento + tx antibiótico.
Observación: en px asintomáticas y que rechazan la cirugía.
Quirúrgico: en pacientes sintomáticas.
Prolapso de órganos pélvicos
Factores de riesgo: embarazo, parto vaginal, menopausia, envegecimiento, hipoestrogenismo, elevación crónica de la presión intraabdominal, EPOC, estreñimiento, obesidad, traumatismo del piso pélvico, factores genéticos, espina bífida.
POP-Q.
Clínica
Por abultamiento: sensación de vulto, presión pélvica o vaginal, pesadez.
Urinarios: incontinencia, polaquiuria, urgencia urinaria, chorro débil, tenesmo, reducción manual del prolapso.
Intestinales: incontinencia de flatos o heces, tenesmo, pujo, urgencia, estimulación digital para la defecación, sensación de bloqueo.
Sexuales: dispareunia, disminución de la lubricación, sensibilidad y excitación u orgasmo.
Dolor.
Tratamiento
Pesarios.
Ejercicios de piso pélvico.
Quirúrgicos.
Procedimientos oclusivos: implican la eliminación amplia del epitelio vaginal. Pacientes que no desean actividad sexual.
Procedimientos reconstructivos: restablecer la anatomía pélvica. Puede ser vaginal, abdominal y laparoscópica.