Item 231 - Rétrecissement aortique
RA serré
- Gradient VG-aorte > 40 mmHg
- Vmax > 4m/s
- SAo < 1 cm² ou < 0.60cm²/m²
- Critique si SAo ⩽ 0.75cm² ou ⩽0.4cm²/m²
Quoi?
Clinique
Triade symptomatique → Pronostic vital engagé
- Dyspnée d'effort +++
- Angor d'effort (2/3) → Décès dans les 5 ans
- Syncope d'effort → Décès dans les 3 ans
- Rare : hémorragie digestive, angiomes digestifs (syndrome de Heyde)
Examen
- Auscultation
- Souffle mésosystolique éjectionnel
- Rude, râpeux, maximal au 2e espace intercostal droit
- Irradiation aux vaisseaux du cou
- Abolition du B2 (RA serré)
- Palpation : frémissement au foyer aortique en fin d'expiration et en antéflexion, élargissement du choc de pointe dévié en bas et à gauche
Complications
- Insuffisance cardiaque → Décès dans les 2 ans
- FA mal tolérée
- Troubles de la conduction
- Mort subite
- Rares : endocardite, hyperexcitabilité ventriculaire, emboles calcaires systémiques (flou visuel)
Paraclinique
RT
- Dilatation du VG, cardiomégalie
- ICG → Surcharge pulmonaire
ECG
- HVG, HAG
- Troubles de la conduction : BBG, BAV 1
- Troubles du rythme : FA
← ETT
Prise en charge
Diagnostique
Stratégies thérapeutiques
RA serré asymptomatique
Faire test d'effort
RA à bas débit, FEVG < 35% et gradient < 35 mmHg
Faire échographie de stress
PA → ou ↓
Indication opératoire
PA ↑
Pas d'indication opératoire
RA serré symptomatique
Indication opératoire d'emblée ∀ âge
CI à un test d'effort
Etiologies
Acquis
- Dégénératif → Maladie de Monckeberg
- > 65 ans
- Post-rhumatismal → Rare dans les pays développés
- IAo, IM et RM associés
Congénital → Bicuspidie aortique
- IAo, IM et RM associés
- Entre 30 et 65 ans, asymptomatique avant
- Rechercher anévrisme et coarctation de l'aorte associée
- Dépistage si cas familiaux
Coronarographie pré-opératoire
- Âge > 40 ans ∀ sexe
- RA symptomatique
- FdR coronaires personnels ou familiaux
Coroscanner et TDM cardiaque
- Bilan pré-opératoire de TAVI
ETT
- ⊕ et sévérité : Vmax, SAo, gradient VG-aorte
- Retentissement : FEVG, PAP
- Aspect VG et autres valves
- ETO → Mesure par planimétrie de l'orifice aortique
Indication opératoire
- Vmax > 5.5 m/s
- Aggravation rapide
- FEVG < 50 %
Alternatives
- Valvuloplastie percutanée → Re-sténose précoce
- > 80 ans inopérable
- Passage d'un cap aigu
- Opération non-cardiaque impossible en raison du RA
- TAVI : implantation per-cutanée d'une prothèse valvulaire
- Risque chirurgical élevé (CEC impossible)
Pas de réserve contractile
Risque opératoire majoré
Réserve contractile
Indication opératoire