Item 231 - Rétrecissement aortique

RA serré

  • Gradient VG-aorte > 40 mmHg
  • Vmax > 4m/s
  • SAo < 1 cm² ou < 0.60cm²/m²
  • Critique si SAo ⩽ 0.75cm² ou ⩽0.4cm²/m²

Quoi?

Clinique

Triade symptomatique → Pronostic vital engagé

  • Dyspnée d'effort +++
  • Angor d'effort (2/3) → Décès dans les 5 ans
  • Syncope d'effort → Décès dans les 3 ans
  • Rare : hémorragie digestive, angiomes digestifs (syndrome de Heyde)

Examen

  • Auscultation
    • Souffle mésosystolique éjectionnel
    • Rude, râpeux, maximal au 2e espace intercostal droit
    • Irradiation aux vaisseaux du cou
    • Abolition du B2 (RA serré)
  • Palpation : frémissement au foyer aortique en fin d'expiration et en antéflexion, élargissement du choc de pointe dévié en bas et à gauche

Complications

  • Insuffisance cardiaque → Décès dans les 2 ans
  • FA mal tolérée
  • Troubles de la conduction
  • Mort subite
  • Rares : endocardite, hyperexcitabilité ventriculaire, emboles calcaires systémiques (flou visuel)

Paraclinique

RT

  • Dilatation du VG, cardiomégalie
  • ICG → Surcharge pulmonaire

ECG

  • HVG, HAG
  • Troubles de la conduction : BBG, BAV 1
  • Troubles du rythme : FA

← ETT

Prise en charge

Diagnostique

Stratégies thérapeutiques

RA serré asymptomatique

Faire test d'effort

RA à bas débit, FEVG < 35% et gradient < 35 mmHg

Faire échographie de stress

PA → ou ↓

Indication opératoire

PA ↑

Pas d'indication opératoire

RA serré symptomatique

Indication opératoire d'emblée ∀ âge
CI à un test d'effort

Etiologies

Acquis

  • Dégénératif → Maladie de Monckeberg
    • > 65 ans
  • Post-rhumatismal → Rare dans les pays développés
    • IAo, IM et RM associés
      Congénital → Bicuspidie aortique
  • Entre 30 et 65 ans, asymptomatique avant
  • Rechercher anévrisme et coarctation de l'aorte associée
  • Dépistage si cas familiaux

Coronarographie pré-opératoire

  • Âge > 40 ans ∀ sexe
  • RA symptomatique
  • FdR coronaires personnels ou familiaux

Coroscanner et TDM cardiaque

  • Bilan pré-opératoire de TAVI

ETT

  • ⊕ et sévérité : Vmax, SAo, gradient VG-aorte
  • Retentissement : FEVG, PAP
  • Aspect VG et autres valves
  • ETO → Mesure par planimétrie de l'orifice aortique

Indication opératoire

  • Vmax > 5.5 m/s
  • Aggravation rapide
  • FEVG < 50 %

Alternatives

  • Valvuloplastie percutanée → Re-sténose précoce
    • > 80 ans inopérable
    • Passage d'un cap aigu
    • Opération non-cardiaque impossible en raison du RA
  • TAVI : implantation per-cutanée d'une prothèse valvulaire
    • Risque chirurgical élevé (CEC impossible)

Pas de réserve contractile

Risque opératoire majoré

Réserve contractile

Indication opératoire