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Item 334 - SCA ST+ (Thérapeutique (Complications hémodynamiques (:one…
Item 334 - SCA ST+
Thérapeutique
-
Au long cours
- Recherche d'un diabète : GAJ, HbA1c
- EAL à 3 mois de traitement → Prévention secondaire
- FA : AC pendant 4 semaines en l'absence de récidive
Complications rhytmiques
Cardioversion électrique en urgence devant une FA
- Mauvaise tolérance
- Mauvaise FEVG
- Fréquence ventriculaire élevée
Cardioversion médicamenteuse devant une FA récente ou une TV
- Bonne tolérance
- Cordarone, amiodarone
- Pas de traitement anti-arythmique au long cours
TV cédant spontanément
- Traitement anti-arythmique par β-bloquant
Troubles de la conduction
- BSA 3 à FC basse → Entraînement PC ou par sonde
- BAV II ou III → PM
- Dissociation électro-mécanique → Réanimation, adrénaline IV
-
Douleur, agitation
- PARACETAMOL 1g PO/IV
- Titration morphinique si EVA > 4 → 2 mg IV toutes les 5 minutes jusqu'à EVA < 4
- BZD : alprazolam 0.25 mg PO ou midazolam 1 mg IV, répété
Clinique
- Typique
- Atypique
- IDM inférieur : tableau digestif
- Absente dans 15-20 % des cas → diabète
Complications rhytmiques
- TdR supra-ventriculaires
- Bénignes : ESA, ES jonctionnelles
- Fibrillation auriculaire : cf. thérapeutique
- Rares : flutter, tachycardie atriale
- TdR ventriculaires
- ESV
- Bénigne : RIVA (FC < 120/min) → Reperfusion
- TV, FV : cf.thérapeutique
- Troubles de la conduction → CD (NS, NAV) ou IVA (NAV)
- BSA
- BAV
- Dissociation électro-mécanique
Complications tardives
- Insuffisance cardiaque chronique
- Complications rhytmiques et mort subite
- Progression de la maladie coronaire
- Anévrisme du VG
- Sus-décalage ST antérieur ou antéro-septal sans miroir
- > 3 semaines
- Insuffisance cardiaque chronique avec ↓ FEVG
- Thrombose intra-VG
- Troubles du rythme
- Syndrome de Dressler : péricardite entre 3 sem et 3 mois
- Syndrome épaule-main : algodystrophie inflammatoire
Complications mécaniques
- Rupture de pilier : latéral, postéro-latéral
- Fuite mitrale massive avec OAP
- Rupture de paroi libre du VG : exceptionnelle
- Rupture de septum inter-ventriculaire
- CIV avec shunt gauche-droit (coucou Michaël)
- Souffle holosystolique en rayon de roue
Complications hémodynamiques
- OAP : 30 %
- Extension au VD : atteinte CD > Cx
- Hypotension artérielle, hypoperfusion périphérique
- Signes d'ICD
- Choc cardiogénique : 10 %
Autres complications aiguës
- Péricardite aiguë inflammatoire post-ischémique
- Thrombo-embolies : thrombose intra-VG
- Ré-infarctus par thrombose aiguë (< 24h) ou subaiguë (< 30j)
ECG 18 dérivations
Onde de Pardee : sus-décalage ST
- 2 dérivations contiguës d'un même territoire
- Miroir associé : sous-décalage ST
- > 1 mm (> 0.1 mV)
- > 40 ans → > 2 mm en V2 et V3
- < 40 ans → > 2.5 mm
- Femme → > 1.5 mm
- V7, V8, V9, V3R, V4R → > 0.5 mm
Ininterprétable
- BBG complet, BBD complet
- HVG
- PM avec rythme électro-entraîné permanent
- Faisceaux accessoires
-
:one:ECG
:two:Bilan biologique
- NFS, plaquettes
- Hémostase : TP, TCA
- Ionogramme, glycémie, urée, créatinine
- Enzymes cardiaques : CPK, troponine NT-pro-BNP
- Bilan hépatique : ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine totale
- Bilan inflammatoire : fibrinogène, CRP
-
:one:Traitement anti-thrombotique dès diagnostic
- 2 anti-agrégants plaquettaires PO
- ACIDE ACETYLSALICYLIQUE → 250 mg PO ou IV
- PRASUGREL (60 mg PO) ou TICAGRELOR (180 mg PO)
ou CLOPIDOGREL (600 mg PO) si CI
- Anticoagulant IV
- HNF IV 70 UI/kg puis 15 UI/kg/h ou
- HBPM 0.5 mg/kg ou
- BIVALIRUDINE 0.75 mg/kg puis 1.75 mg/kg/h
-
Définition (type 1)
- ↑ troponine > 99e percentile
+ ⩾ 1 parmi :
- Clinique : douleur angineuse > 20 min trinito-résistante
- ECG : sus-décalage ST ou BBG complet ou onde q
- ETT : anomalie contractile d'un segment en imagerie
- Coronarographie : thrombus intracoronaire
Epidémiologie
- Incidence = 200 000 cas/an en France
- Mortalité = 5-10 %
Etiologies
- Rupture de plaque d'athérome avec thrombose aiguë
- Dissection aortique ascendante (type A)
- Syndrome de Prinzmetal
- Thrombose intra-coronaire sur coronaire saine (thrombophilie, thrombocytémie, polyglobulie)
- Embolie coronaire fibrino-cruorique (FA, CMD, matériel étranger, embolie paradoxale), septique, tumoral
- Maladie coronaire post-radique
- Vascularite systémique, primitive
- Traumatisme coronaire
- Anomalie coronaire congénitale
- Compression coronaire extrinsèque
-
-
Prise en charge au décours
USIC ⩾ 72 h
Hydratation (sauf OAP) NaCl 0.9% 500mL/j
Contrôle FdR CV
PeC 100 %
BASIC
- β-bloquant : BISOPROLOL 5 mg/j PO si FEVG < 40 %
- Aspirine 100 mg/j PO le matin
- Statine : ATORVASTATINE 80 mg/j PO
- IPP 20 mg/j PO si terrain à risque
- IEC : RAMIPRIL 2.5 mg/j PO si FEVG < 40 % + anti-aldostérone
- Anticoagulation PO (Clopidogrel) et IV (Enoxaparine 0.4 mL/j SC)
- Antalgie
- Equilibre glycémique par insuline rapide
Traitement médicamenteux
- Bisoprolol 5mg/j en cas de dysfonction VG (FEVG ≤ 40%)
- Aspirine 100 mg/j le matin, à vie
- Statines, atorvastatine 80 mg/j le soir
- IEC Ramipril 5 mg/j en cas de dysfonction VG (FEVG ≤ 40%)
- Efient 10 mg/j ou Brilique 90 mg x2/j ou Clopidogrel 75 mg/j, pour 12 mois
- Natispray 0.30, trinitrine, 1 flacon, 2 bouffées si angor
- Omeprazole 20 mg/j si terrain à risque : état de choc, IR, >65ans, TCD de gastrite, ulcère ou RGO
Bilan biologique
- ASAT, ALAT, CPK à 3 mois : statines
- Ionogramme sanguin, urée et créatinine à 8 jours : IEC