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Item 334 - Angor stable (Quoi? (Clinique (Atypique Epigastrique ou limité…
Item 334 - Angor stable
Quoi?
Clinique
Atypique
- Epigastrique ou limité aux irradiations
- Blockpnée d'effort
- Palpitations d'effort, signes d'IVG
- Survenue à l'effort, cède à l'arrêt
Silencieuse d'effort
- Deux examens concordants → ⊕
- Epreuve d'effort + scintigraphie/ETT
Classification CCS de sévérité
- Classe 1 : activité quotidienne non limitée, efforts importants ou soutenus
- Classe 2 : limitation discrète, efforts modérés (marche en côte)
- Classe 3 : limitation importante, au moindre effort ( marche à plat, escaliers)
- Classe 4 : impossibilité de mener la moindre activité physique sans douleur
Typique
- Douleur constrictive et angoissante en barre
- Irradiant dans les MS et la mâchoire ou le dos
- Intensité variable
- Exclusivement à l'effort
- Cède en < 1 min à la prise de trinitrine sublinguale
Paraclinique
Examens fonctionnels
ECG d'effort 12 dérivations
- ⊕ si douleur thoracique ou sous-décalage ST
- Evaluation tolérance : profil tensionnel, ESV
Tomoscintigraphie myocardique de perfusion d'effort ou équivalent
- Normal : fixation normale à l'effort et au repos
- Ischémie : diminution à l'effort, normalisation au repos
- Nécrose : absence de captation à l'effort et au repos
- Ininterprétable si BBG
-
-
ECG de repos
- Onde T
- Négative en intercritique → Ischémie
- Sus-décalage → Ischémie transmurale
- Sous-décalage > 1 mm → Ischémie non transmurale
- Négative et symétrique
- Ample, positive et symétrique
- Troubles du rythme ventriculaire
Coronarographie
- Sonde artérielle radiale rétrograde
- Injection de PDC avant et après dérivés nitrés
- Incidences
- Oblique ant droite (grand axe) → 3 ant + 3 inf
- Oblique gauche (petit axe) → Septaux + Latéraux
- Tronc coronaire gauche → IVA + Cx → (Septales + Dg) + (Mg ± IVP)
- Sténose significative
- > 50 % du TC
- >70 % de la lumière
- FEVG ⟂ > 55 %
- Complications : hématome, fistule, AVC, TdR, dissection, IDM, IR, allergie
Test au Méthergin
- Induction d'un spasme dans l'angor spastique au repos
- Si coronarographie normale
Fractional flow reserve
- Injection d'adénosine vasodilatatrice
- Si vasodilatation avec FFR < 0.75 → Retentissement fonctionnel objectivé
- Indication à une dilatation de sténose
Echographie endocoronaire
- Analyse de la paroi coronaire (pariétographie)
- Caractérisation des lésions : inflammatoires, lipidiques, fibreuses, calcifiées
- Mesure de la surface artérielle
Coroscanner : non indiqué
- Avantages : peu invasif, injection unique de PDC
- Limites : artères calcifiées, FC rapide ou irrégulière, irradiation importante
- Faible VPP → Coronarographies normales
Qui?
Facteurs de risque
- Hérédité
- Tabagisme
- Dyslipidémie, diabète, HTA
- Excès pondéral, stress, ménopause
Mauvais pronostic
- Clinique : CCS 3 ou 4
- Epreuve d'effort
- Seuil ischémique bas : charge faible ou FC < 130/min)
- Retour tardif du segment ST à la ligne iso-électrique
- Baisse de la pression artérielle à l'effort
- Isotopique ou ETT de stress : segments multiples, FEVG < 40 %
- Coronarographique
- Pluritronculaire, TCG, IVA proximale
- FEVG < 40 %
Prise en charge
Diagnostic
Positif
:one:ECG d'effort
:two:Impossible ou ininterprétable → Scintigraphie, ETT de stress
:three: ⊕ → Coronarographie (pronostic)
Coronarographie
- Après angor avec examen ⊕
- 1ère intention
- Angor d'effort classe 3 résistant au traitement
- Arythmie ventriculaire grave
- Récidive angineuse précoce après revascularisation
- Forte probabilité avec examens fonctionnels non contributifs
Thérapeutique
Générale
- Crise
- Arrêt de l'effort
- Trinitrine sublinguale : céphalée, hypotension
- Correction des FdR
- MTMV, ↕ tabagisme
- TA < 140/90 mmHg → IEC
- HbA1c à l'objectif
- Statines → LDL-c à l'objectif
-
Anti-aggrégants plaquettaires → 75 mg/j
- :one:Aspirine : systématique
- :two:Clopidogrel
- Indications
- CI aspirine (allergie ,UGD)
- Atteinte plurivasculaire
- + asprine après endoprothèse
:two:Revascularisation : pontage ou ICP
- Indications : échec du traitement médical si
- Ischémie étendue aux tests fonctionnels
- Balance bénéfice/risque favorable
- Souhait du patient
- Pontage : TCG, IVA proximale, tritronculaire proximale, FEVG altérée et réversible
Physiopathologie
- ↓ Synthèse du NO
- Amputation de la réserve de dilatation coronaire en aval des sténoses
- 50-70 % → Ischémie intermittente
- > 90 % → Ischémie permanente
CI épreuves de stress
- Angor instable
- TdR ventriculaire grave
- FA rapide
- HTA sévère au repos > 220/120 mmHg
Critères d'arrêt
- Hypotension artérielle
- Critères de positivité atteints
- FMT = 220 - âge atteint
- TdR ventriculaire graves