Gestión sistémica del error QUESO SUIZO
Error
Enfoque personal
Enfoque sistémico
Error individual
Olvido
Falta de atención
Debilidad moral
Variabilidad humana
Hipotesis del mundo justo
Amenazas
Castigos
Avergonzar
Errar es humano
Situaciones que favorecenlos errores
No se pueden cambiar los errores, pero si las condiciones en las que trabajan
Queso suizo
Errores activos
Errores estructurales del diseño de los procesos
Errores propios del comportamiento humano
Errores latentes
Actos inseguros realizados por personas que se encuentran en los diferentes procesos o en contacto con el cliente
Tropiezos
Errores
Torpezas
Violaciones de procedimientos
Deslices
Residentes patógenos inevitables dentro de cualquier sistema
Pueden estar inactivas por muchos años
Se pueden combinar con los errores activos de las personas y factores desencadenantes locales para crear un accidente
Presión temporal
Falta de personas
Equipos inadecuados
Inexperiencia
Alarmas e indicaciones no confiables
Procedimientos inaplicables
Deficiencias del diseño
Problemas de planificación
Diseño de los procesos que se pueden identificar facilmente
Documentación y registros
Falta de recursos
Ambiente de trabajo
Seguimiento y medicación de procesos
Gómez Garzón María Paulina
Cuando se alinean los agujeros del queso, los errores ocurren. Para evitar que se repitan los errores, debemos reforzar y tomar nuevas medidas