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Aproximación fisiológica al manejo de los disturbios ácido-base…
Aproximación fisiológica al manejo de los disturbios ácido-base
INTRODUCCIÓN
Los cambios en los iones de hidrógeno alteran virtualmente todas las funciones de las proteínas y membranas.
pH, es el logaritmo negativo de la concentración de iones de hidrógeno
Un trastorno ácido-básico se denomina "respiratorio" cuando es causado por una anomalía primaria en la función respiratoria (es decir, un cambio en el Paco2) y "metabólico" cuando el cambio primario se atribuye a una variación en la concentración de bicarbonato.
Antecedentes y examen físico
Evaluación
Signos vitales del paciente (que pueden indicar shock o sepsis)
Estado neurológico (conciencia vs. inconsciencia)
Signos de infección (por ejemplo, fiebre)
Estado pulmonar (frecuencia respiratoria y presencia o ausencia de respiración Kussmaul, cianosis y dedos hipocráticos)
Síntomas gastrointestinales (vómitos y diarrea).
Afecciones médicas subyacentes (embarazo, la diabetes y las enfermedades cardíacas, pulmonares, hepáticas y renales)
Medicamentos (por ejemplo, laxantes, diuréticos, topiramato o metformina)
Signos de intoxicación (por ejemplo, fetor de acetona como signo de cetoacidosis diabética o intoxicación por alcohol isopropílico, y trastorno visual como síntoma de intoxicación por metanol).
Evaluación del componente metabólico de un trastorno ácido-básico
El tercer paso en una evaluación es considerar el componente metabólico del trastorno ácido-básico
Acidosis metabólica
Anión GAP es útil en la evaluación inicial de la acidosis metabólica.
[Na+]-[Cl-]-[HCO3 -].
Acidosis metabólica con brecha aniónica alta
GOLD MARRK
Glicoles[etileno y propileno],
Oxoprolina[acetaminofén],
L lactato
D-lactato,
Metanol,
Aspirina
Renal failure
Rabdomiolisis
Ketoacidosis
La brecha aniónica aumenta cuando la concentración de bicarbonato disminuye en relación con los niveles de sodio y cloruro debido a la sobreproducción de ácido (en la cetoacidosis, la acidosis láctica y la intoxicación relacionada con el alcohol y las drogas), a la subextracción de ácido (en la insuficiencia renal avanzada), a la lisis celular (en la rabdomiólisis masiva) o a otras circunstancias (por ej, el uso de antibióticos derivados de la penicilina).
Usos y limitaciones de la brecha aniónica
Acidosis láctica es la mitad de los casos de una alta brecha aniónica, sin embargo, la brecha aniónica es un reflejo relativamente insensible de la acidosis láctica.
No puede reemplazar una medición del nivel de lactato sérico.
Siempre debe ajustarse para la concentración de albúmina, ya que este ácido débil puede representar hasta el 75% de la brecha aniónica.
Por cada disminución de 1 g por decilitro en la concentración de albúmina sérica, la brecha aniónica calculada debe aumentarse en aproximadamente 2,3 a 2,5 mmol por litro.
Una brecha aniónica alta con lactato normal en un paciente con alcoholismo puede ser un indicio importante para el diagnóstico de cetoacidosis alcohólica.
Se puede pasar por alto porque la prueba ampliamente utilizada para evaluar la cetonuria (la prueba del nitroprusiato) sólo reacciona con el acetoacetato, no con β-hidroxibutirato.
La brecha aniónica también puede ayudar en el diagnóstico de la acidosis d-láctica en pacientes con el síndrome del intestino corto
Nivel de lactato (L-lactato) permanece normal mientras que la brecha aniónica aumenta.
Se observa brecha aniónica baja o negativa cuando la hipercloremia es causada por altos niveles de cationes, como se observa en la toxicidad del litio, la gammapatía monoclonal por IgG, o trastornos caracterizados por altos niveles de calcio o magnesio.
Acidosis con Anión GAP normal
Disminución de los iones de bicarbonato correspondido con un aumento de los iones de cloruro para retener la electroneutralidad (acidosis metabólica hiperclorémica)
Causas
Pérdida gastrointestinal de bicarbonato (por ejemplo, por diarrea o desviación ureteral)
Pérdida renal de bicarbonato que puede ocurrir en la acidificación urinaria defectuosa por los túbulos renales (acidosis tubular renal), o en la insuficiencia renal temprana
Infusión de SS0.9%
La brecha aniónica urinaria ([Na+]+[K+]-[Cl-]) suele ser negativa en la acidosis normal por aniones, pero será positiva cuando la excreción de amonio urinario (NH4+) (como en la insuficiencia renal, la acidosis tubular renal distal o el hipoaldosteronismo).
Alcalosis metabólica
Requiere tanto un aumento del álcali como un deterioro en la excreción renal de bicarbonato.
Causas
Pérdida de fluido gástrico
Uso de diuréticos
Medir cloruro en orina
Distinguir entre la alcalosis metabólica sensible al cloruro y la resistente al cloruro.
Si se reduce el volumen circulante efectivo, los riñones reabsorben ávidamente el sodio, bicarbonato y cloruro filtrados (por activación del SRAA) reduciendo así la concentración de cloruro urinario.
Una concentración de cloruro urinario de menos de 25 mmol por litro sugiere la presencia de alcalosis metabólica sensible al cloruro.
La administración de líquidos con cloruro de sodio (generalmente con cloruro de potasio) restaura el volumen arterial efectivo, repone los iones de potasio, o ambos con la corrección de la alcalosis metabólica.
Concentración de cloruro urinario de más de 40 mmol por litro es causada principalmente por la excreción renal inadecuada de cloruro de sodio, lo que a menudo refleja un exceso de mineralocorticoides o una hipocaliemia grave (concentración de potasio <2 mmol por litro).
La alcalosis metabólica inducida por diuréticos es una excepción porque la concentración de cloruro en la orina puede aumentar inicialmente, hasta que el efecto diurético disminuya, después de lo cual la concentración disminuirá a un nivel inferior a 25 mmol por litro.
Evaluación de la Presencia de Trastornos Mixtos de Ácido Metabólico y Bases
El cuarto paso es considerar la posibilidad de una alteración metabólica mixta ácido-básica.
Acidosis metabólica con anión GAP elevado
Magnitud del aumento de la brecha aniónica (ΔAG) está relacionada con la disminución de los iones bicarbonato (Δ[HCO3 -]).
Para diagnosticar una acidosis de alta brecha aniónica con alcalosis metabólica concomitante
(Δ-Δ).
En la cetoacidosis, existe una correlación de 1:1 entre el aumento de la brecha aniónica y la disminución de la concentración de bicarbonato.
En la acidosis láctica, la disminución de la concentración de bicarbonato es 0,6 veces mayor que el aumento de la brecha aniónica (por ejemplo, si la brecha aniónica aumenta en 10 mmol por litro, la concentración de bicarbonato debería disminuir en aproximadamente 6,0 mmol por litro).
Una diferencia mayor de 5 mmol por litro sugiere una alcalosis metabólica concomitante, y si la diferencia es menor de -5 mmol por litro, se diagnostica una acidosis metabólica con anión-GAP normal concomitante.
Consideración de la brecha osmótica en el suero (o plasma)
El quinto paso es observar la brecha osmolal en cualquier paciente con acidosis alta e inexplicable por aniones, coma o sospecha de ingestión de un alcohol (tóxico) y en pacientes hospitalizados con un mayor riesgo de intoxicación iatrogénica por propilenglicol
La brecha osmolal es la diferencia entre la osmolalidad sérica medida y la osmolalidad sérica calculada.
Fórmula: 2×([Na+][en milimoles por litro])+ (glucosa[en miligramos por decilitro])÷ 18+(BUN[en miligramos por decilitro])÷2.8.
Si se trata de etanol, el resultado de este cálculo se sumaría a la cantidad de etanol (en miligramos por decilitro) dividida por 3,7.
Una brecha por debajo de 10 mOsm por kilogramo se considera normal
El amplio rango normal de la brecha osmolal en la población general hace que la prueba sea bastante insensible a concentraciones pequeñas pero potencialmente tóxicas de etilenglicol y metanol.
Evaluación del componente respiratorio de un trastorno ácido-básico
La hipoxemia (una de las principales causas de acidosis láctica), puede inducir la alcalosis respiratoria.
La evaluación de la Pao2 en relación con la ventilación, teniendo en cuenta la diferencia de tensión de oxígeno alveolar-arterial, puede distinguir las enfermedades pulmonares de las extrapulmonares.
La diferencia alveolar-arterial será de alrededor de 5 a 10 mm Hg en personas jóvenes sanas y de 15 a 20 mm Hg en personas ancianas sanas.
Fórmula de diferencia alveolar
Fio2×(presión barométrica presión agua-vapor) -Pao2 -(PaCO2÷coeficiente de intercambio de gases).
FiO2 de 0,21 en el aire ambiente, la presión barométrica es de 760 mm Hg a nivel del mar y la presión del vapor de agua es de 47 mm Hg a 37°C. La relación de intercambio de gases, que es de aproximadamente 0,8 a niveles de estado estacionario
Determinación del trastorno ácido-básico primario y de la respuesta secundaria
El segundo paso es determinar el trastorno ácido-básico primario y la respuesta secundaria.
Rango de pH compatible con la vida 7,80 a 6,80
Valor de referencia para el pH es 7,40±0,02, para el Paco2, 38±2 mm Hg, y para el[HCO3 -], 24±2 mmol por litro.
La respuesta homeostática es predecible y puede calcularse.
En respuesta a las alteraciones metabólicas ácido-básicas, los cambios en la frecuencia respiratoria se desarrollan rápidamente
En casos de anomalías respiratorias persistentes, la compensación metabólica se desarrolla lentamente, y se necesitan de 2 a 5 días
Los trastornos mixtos se diagnostican cuando la respuesta secundaria difiere de la que cabría esperar.
Trastornos
Acidosis metabólica
pH <7,38 y HCO3 <22 mmol por litro
Respuesta secundaria (respiratoria): Paco2=1,5×HCO3+8±2 o HCO3 + 15 mm Hg
Respuesta adaptativa secundaria completa en 12-24 hr
La acidosis o alcalosis respiratoria superpuesta se puede diagnosticar si se calcula que PaCO2 es mayor o menor de lo previsto
Alcalosis metabólica
pH >7,42 y HCO3 >26
Respuesta secundaria (respiratoria): Paco2=0.7×([HCO3 - 24) +40±2 mm Hg o[HCO3 +15 mm Hg o 0,7×HCO3+20 mm Hg
Respuesta adaptativa secundaria completa en 24-36 horas
La acidosis o alcalosis respiratoria superpuesta se puede diagnosticar si se calcula que Paco2 es mayor o menor de lo previsto
Acidosis respiratoria
pH <7,38 y Paco2 >42 mm Hg
Respuesta secundaria (metabólica)
Agudo: HCO3 se incrementa en 1 mmol/litro por cada incremento de Paco2 de 10 mm Hg por encima de 40 mm Hg
Crónico: generalmente[HCO3 se incrementa en 4-5 mmol/litro por cada aumento de PaCO2 de 10 mm Hg por encima de 40 mm Hg
Respuesta adaptativa secundaria completa en un plazo de 2 a 5 días
La alcalosis metabólica superpuesta o la acidosis se pueden diagnosticar si se calcula que HCO3 es mayor o menor de lo previsto
Alcalosis respiratoria
pH >7,42 y Paco2 <38 mm Hg
Respuesta secundaria (metabólica)
Agudo: HCO3 se reduce en 2 mmol/litro por cada disminución de PaCO2 de 10 mm Hg por debajo de 40 mm Hg
Crónica:[HCO3 se reduce en 4-5 mmol/litro por cada disminución de Paco2 de 10 mm Hg por debajo de 40 mm Hg
Respuesta adaptativa secundaria completa en 2-5 días
La alcalosis metabólica superpuesta o la acidosis se pueden diagnosticar si se calcula que HCO3 es mayor o menor de lo previsto