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Neurological Examination (Cranial Nerves (CN II (Optic) (Visual acuity…

- - - - Coma昏迷: 完全對刺激無反應
        
        Structural Coma
        
        Tumor
        
        Diffuse microvascular
        
        Trauma
        
        ICH, SAH
        
        Infarction
        
        Others: Central pontine myelinolysis
        
        Medical coma
        
        Toxic
        
        Hypothermia
        
        Metabolic (Uremia, Na↑/↓, Hepatic, BP↑)
        
        Infection
        
        Endocrine (Thyroid, Hypoglycemia)
        
        Deficiency states
        
        Drug overdose
        
        Medication side effects
      - Normal
        
        Somnolence/Drowsy昏昏欲睡: 病患仍有辦法輕易被喚醒
        
        Stupor 麻木: 需要強大刺激(痛)
        
        Confused : 沒有辦法像平常一樣的速度、清晰、連貫性(coherence)思考
    - - Basic
        
        Respiratory pattern:頻率、胸口肚子起伏
        
        辨別受損位置
        
        下橋腦-延腦: Cluster breathing
        
        中腦-上橋腦： Hyperventilation
        
        大腦半球：Cheney-Stokes breathing
        
        下橋腦： Apneustic breathing
        
        延腦：Ataxic breathing
        
        Glasgow coma scale (GCS)
        
        Eye signs (Focal signs)
        
        Doll eye sign
        
        Nystagmus
        
        眼球位置
        
        Brainstem reflex
        
        依受損位置
        
        中腦
        
        Pupillary light reflex
        
        中腦-橋腦
        
        Blink-corneal reflex
        
        橋腦
        
        Oculocephalic reflex (Doll eye sign):把病人頭抬高，眼瞼上拉 (方便看到眼睛)，正常情況下如果把頭轉向一側眼睛就會往對側看。
        
        延腦
        
        Respiration
        
        Gag reflex
        
        Swallowing reflex
        
        Cough reflex
        
        Tendon reflex
        
        Pathological reflex
  - - - Attention (working memory)
        
        注意
        
        病患是不是容易分心
        
        是否可以停在任務上
        
        異常
        
        受損部位: Papez circuit, Amydala prefrontal circuit
        
        Asymmetry attentional process:Spatial neglect
        
        Global attention:Confusional state
        
        檢查
        
        Serial substraction test 系列減法測驗: 從100開始減7 連續5次
        
        訊息登錄: 重複三個名稱
        
        Digit forward: 記系列數字
      - Memory
        
        注意
        
        病人會不會一直問重複的問題
        
        病人記不記得短期內發生的對話
        
        異常
        
        Amnesia
      - Language
        
        注意
        
        病人書寫能力有沒有異常
        
        病人有沒有停止閱讀
        
        病人講話會不會發錯音或用錯詞
        
        病人會不會講話覺得困難
        
        異常
        
        Aphasia
        
        檢查
        
        Spontaneous writing: 異常→Agraphia
        
        Spontaneous speech: 流暢度
        
        Repetition: 複述句子
        
        Naming objects
        
        理解語言: Comprehension order increase by steps
        
        Reading: 異常→Alexia失讀症
        
        with sensory aphasia: Post. temporal lobe受損
        
        with agraphia: Angular gyrus 受損
        
        pure: Splenium of the corpus callosum受損
      - Visuospatial 視空 function
        
        異常 (Parietal lobe lesions)
        
        Agnosia失識症
        
        Finger agnosia
        
        Visual agnosia
        
        Anosognosia
        
        Autotopagnosia
        
        檢查
        
        Copy figure
        
        Line orientation: Fragment contour, Overlap figure
        
        Figure naming & Face recognition
      - Executive 執行 function
        
        注意
        
        病人有沒有比平常會哭
        
        病人工作會不會遇到困難
        
        病人個人生活自理能力有沒有下降
        
        病人的社會行為有無異常
        
        病人個性有沒有異常
        
        異常
        
        Prefrontal cortex lesions
        
        Orbitofrontal syndrome:對社會決定能力微弱
        
        Medial syndrome: 情緒障礙、Akinesia運動不能、mutism緘默症、Apathy暮氣
        
        Dorsolateral syndrome:失去決定能力、Working & Executive memory
        
        Subcortical syndrome: 思考緩慢、暮氣、失去決斷能力
        
        Positive Signs
        
        Impulsiveness衝動
        
        情緒不穩
        
        失去決定能力
        
        分心
        
        社會行為異常
        
        Hyperphagia 飲食過量
        
        檢查
        
        Wisconsin Card Sorting Test - Short Form (WCST-S): 找出給定圖形的規則
        
        Bedside evaluation:
        
        Synthesis: 找出提出問題的相似性
        
        Drive: 測試自發性、維持性
        
        Programming: Alternative motor program
        
        Response control→Verbral fluency: 例如請病患30秒內講出越多有四條腿的動物
      - Praxis 運用能力
        
        注意
        
        病人有沒有開始不會自己穿衣服 (Sequency, Body-garmet disorientation, Unilateral neglect)
        
        病人是否在家庭用品時出現困難
        
        異常
        
        Apraxia 失用症 (通常左側大腦受損)
        
        Limb-kinetic
        
        Ideomotor:沒辦法執行動作，嚴重一點連模仿都不會
        
        Ideational: Concept problem，沒有辦法完成一系列有順序的活動
    - - Behavior problem
        
        Psychiatric symptoms
        
        Affect & Mood
- - - - 檢查重點
        
        通常有味道的物品是放在tube裡面的有味道粉末
        
        請病人閉眼睛
        
        要遮住未被檢查的一邊
      - 將有味道的物體放到病患前，分辨味道。如果無嗅覺(Anosmia)—接觸Ammonium chloride & Vinegar 時三叉神經異常。
  - - - 在一定的距離認物體或字 (近遠視)
    - - 如果遮住其中一隻眼睛可以偵測Nasal Part 視野
        
        在病患所有視野區移動手指
        
        要注意和病人對坐，距離一隻手臂長。
    - - 用筆燈照病患眼睛，正常應有立即的反應
        
        瞳孔的大小形狀也要正常
    - - Optic papilla (Optic disk, Blind spot)
        
        若Optic disk atrophy萎縮:optic disk 看起來 pale
    - - Lisch nodules of iris
        
        Exophthalmia凸眼
        
        Kayser-Fleischer rings
  - - - Pin-Prick→ 輕觸臉部前額、臉頰、下巴(三叉神經三分支區)
        
        如果沒有輕觸覺，測試溫、痛覺
    - - 請病人張開嘴巴，看兩邊的臉頰是否對稱
        
        請病人咬緊牙關，觸摸雙側的Temporalis & Masseters
    - - Masseter reflex (Jaw-jerk reflex)
        
        手指放在病患下巴上，病患嘴巴微張，並用扣診垂輕敲，顎jaw應該會因此閉起來。
        
        過度才異常:如果顎關閉的程度增加，懷疑是UMN lesion
      - Corneal reflex
        
        用棉花輕輕在眼瞼邊緣擦角膜，眼瞼應該要因此闔起來。
        
        CN V1 輸入感覺→CN V2輸出運動
  - - - Forehead wrinkling
        
        緊閉眼睛
        
        皺鼻
        
        脹(Inflate)臉頰
        
        露齒微笑
        
        吹口哨
      - 請病患做表情看病患對抗外力的能力與表情的對稱性 >> 異常: Central/ Peripheral palsy
  - - - Basic hearing test: 正常的話應該要在兩邊外耳道都聽得到手指摩擦的聲音。
        
        256音叉→區別 Sensorineural/ Conductive hearing loss:
        
        Weber test : 將音叉至於頭頂，讓病患感覺是否有無震動
        
        Rinne test: 測骨傳導(Bone conduction) & 音傳導(Air conduction)—正常音傳導室骨傳導的兩倍
  - - - 視診: 看軟顎與懸壅垂Uvula的形狀(請病人說"ㄚ")，若異常懸壅垂會偏向正常那一邊。
        
        Gag (Pharyngeal) reflex (CN IX & X): 正常下用棉花快速靠近懸壅垂，會立即發生作嘔反射。
  - - - Trapezius
        
        請病人將肩膀提起。
      - Sternocleidomastoid
        
        請病人轉頭
- - - - Involuntary movements
        
        Unusual paucity of movement
    - - Wasting/ Atrophy
        
        Hypertrophy
        
        Fasciculations
  - - - Hip flexion: L2, L3, L4 Iliopsoas
        
        Hip extension: S1 Gluteus maximus
        
        Ankle dorsiflexion: L4, L5
        
        Plantar flexion: S1
    - - Eblow flexion: C5, C6 Biceps
        
        Elbow extension: C6, C7, C8 Triceps
        
        Wrist extension: C6, C7, C8 Radial n.
        
        Finger abduction: C8, T1 Ulnar n.
        
        Grip 用力用手指夾住紙張：C7, C8,T1
        
        Thumb opposition : C8, T1 Median n.
  - - - 0-4分
        
        2 分為正常
        
        < 2 分為hypoactive
        
        超過 2 分為hyperactive,到4分會出現 Clonus (rhythmic oscillation 震動)
        
        Ankle clonus test: 握住受試者放鬆的腳板，迅速使其 dorsiflexion，接著維持 dorsiflexion 姿勢感覺是否有不自主的肌肉收縮。(Positive: UMN lesion)
      - 部位
        
        Biceps (C5,C6):Musculocutaneous n.
        
        Triceps (C6,C7): Radial n.
        
        Brachioradialis (C5, C6):Radial n.
        
        Knee (L2-L4):Femoral n.
        
        Ankle (S1,S2):Tibial n.
    - - Corneal & Conjunctival reflex: 用毛線尖端刺激一眼眼角膜，應引發雙側眨眼。
        — 雙側都沒反應： CN V 問題
        — 單側無反應：無反應側的 CN VII 問題
        
        Abdominal reflex：由肚臍向肚子外緣四方向畫線，正常可觀察到肚子肌肉沿畫線發想收縮。
        
        Cremasteric reflex：輕觸大腿內側，正常可觀察到男性同側提睪肌收縮。
        
        Anal wink reflex:刺激肛門周圍皮膚，正常會引發 corrugato-cutis-ani muscle 收縮。
        
        Plantar Response (Babsinski):用扣診垂尖端畫腳底外緣，正常大拇指會flex，異常時大拇指會extend (Corticospinal tract signs)
    - - 成人在 Frontal lobe lesion 時會出現
        
        Gabellar tap sign: 重複輕敲眉間，正常受試者一開始會因反射而眨眼但接著就不會再眨；若持續眨眼為不正常。
        
        Rooting reflex 覓乳反射：刺激嬰兒的口角及上下唇的中央位置，嬰兒會將頭轉向口側頰部受刺激的一邊並開始吸吮，直到3-4月時消失。
        
        Snout reflex：輕拍嬰兒唇中線，會刺激肌肉收縮，使嘴唇噘起。
        
        Sucking reflex：把物體放在嬰兒嘴唇根部會引發吸吮動作。
        
        Palmomental reflex 掌頷反射：以鈍物用力劃過手掌魚際肌側緣，同側 mentalis muscle 會收縮
- - - - Light touch
        
        用手指/棉籤輕輕碰觸上肢/下肢皮膚 (對稱同步進行)，詢問病人兩邊感覺是否相異或有奇怪的感覺。
      - Pain & Temperature
        
        Pin-prick: 用牙籤戳
        
        如果 Pin-prick 正常通常省略溫痛覺：可用音叉柄測量冷覺
    - - 先用未震動音叉(128)確定病人感覺正確
        
        將音叉柄放在手指與腳趾關節突出處。
        
        問病人是否有感覺。
    - - 請病人先張開眼睛，並用手抓病人的腳姆指上下移動 (不可以晃到其他腳趾)，告知病人測驗進行方式。
        
        測驗開始請病人閉上眼，將感覺到的移動方向說出 (上/下)
        
        若無法感受腳趾上下移動，進一步測試 Ankle joint。
        
        接著再測試指關節(PIP)，若手指關節無法感覺，再進一步測試 Metacarpophalangeal joints、手腕、手肘。
    - - Graphesthesia: 請病人閉上眼睛，用筆的鈍端在手掌寫數字，問病人是什麼數字。
        
        Stereognosis: 請病人並上眼睛，手感覺熟悉的東西並分辨出是什麼 (硬幣、紙張...)
        
        Two point discrimination: 利用對折紙片尖端 (兩點)，以不同距離戳病人手指，問病人是一點還兩點。
        
        正常最小 1 cm可感覺出兩點，手比腳敏感。
- - - - Rapid alternating movement test
        
        請病患快速用手掌手背交替拍大腿。
        
        異常表示小腦受損：Dysdiadochokinesia 輪替運動障礙
      - Finger-to-nose test
        
        用來檢驗 appendicular ataxia
        
        請病患手指指尖碰鼻子後再將手指移動到醫生的手指，換越快越好。
        
        醫生可以換手指取強化 deficits。
        
        如果出現小腦受損：dysmetria 測距不準 and overshoot the target
      - Posturing：測 Overshooting
        
        請病人向上抬高雙手(投降姿勢)，很快放到前方水平面，看放下來可不可以馬上到定位。
        
        病人雙手向前方水平舉，先看是否穩定或有無 tremor；接著請患者閉眼，醫師用手向下輕壓病人手，看病人是否可以回到原本位置。
        
        同時看 Muscle tone、協調性、本體感覺。
      - 對指
        
        請病人快速用拇指分別去對其他四指頭。
    - - Heel-knee-shin test
        
        請病患用一隻腳腳跟從另一隻腳膝蓋往下滑
        
        若小腦出現異常會出現腳跟沒有辦法滑在同一直線。
        
        重複幾次後請病患閉眼睛做。
      - Gait
        
        診斷平衡疾病、小腦或感覺失調
        
        Romberg test
        
        可以區別是否為 sensory / cerebellar ataxia
        
        先請病患張開眼睛，雙腳併攏看可不可以站穩 (Cerebellar function)
        
        請病患閉上眼睛，以雙腳站立舉起雙手。
        
        如果閉起眼睛很容易跌倒 — Vestibular disorder
        
        保護好病人，醫師突然用手推動身體往醫師身上倒或突然用手把病人拉向自己，病人如果無法穩住身體就是 positive。
        
        Positive:閉眼睛後平衡開始不好 — Sensory ataxia (Sensory coordination of muscle movements 異常)
        
        Negative:
        — 閉眼睛不會影響病人的平衡
        — 如果發現連張開眼睛都會有不受控的 swaying — Cerebellar ataxia
        
        從坐姿站起
        
        請病患正常向前、向後走幾步路
        — Normal gait: 很穩、正常的手臂擺動
        — Abnormal gait: 不穩、步伐小
        
        Tandem gait (heel-to toe): 測 ataxia
        
        Foot Drop Test:
        — 病患用腳跟走路，異常deep fibular nerve lesions
        — 用腳尖走路，異常 tibial nerve lesions
        
        Balance test: 病患像走鋼索一樣走一條線
        
        Hopping
        
        膝蓋微彎：看股四頭肌
    - - Nystagmus:用筆在病人面前慢慢畫個圈，觀察病人眼球運動。