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S9-Mapa mental Neurorehabilitación Lesión medular (Pronóstico: (66-90%…
S9-Mapa mental Neurorehabilitación Lesión medular
Manejo general
50% de heridas causadas por arma de fuego (1995-1999)
70% pacientes 15-39 años
H:M 5,5:1
Lesiones no traumáticas: canal espinal estrecho, tumores, mielopatia pos radiación, isquemia, infecciones, mielitis transversa, siringomelia (quiste dentro de médula espinal), déficit vitamina B12.
Personas de mayor edad
Mayor proporción en mujeres.
Manejo inicial: idealmente paramédico
Transporte: SNG, sonda vesical, O2, LEV, superficie dura en Trendelenburg.
En urgencias
Evaluacón clínica inicial: nivel neurológico, sensibilad, contracción anal voluntaria y ASIA
ASIA: A: completa
B: incompleta: sí sensitiva, no motora por debajo de nivel de lesión, con S4-5.
C: incompleta: sí motora, más de la mitad músculos claves fuerza <3. Contracción voluntaria de esfínter anal S4-5. Sensibilidad sacra con preservación de fn motora más de 3 niveles por debajo del nivel motor.
D: incompleta: sí motora, mitad músculos claves bajo lesión fuerza>3. Contracción voluntaria de esfínter anal S4-5. Sensibilidad sacra con preservación de fn motora más de 3 niveles por debajo del nivel motor.
E: Normal.
Nivel de la lesión neurológica: segmento más caudal con fn sensitiva y motora intacta. Si no está en músculos claves, definición por nivel sensitivo.
Nivel esquelético: evaluación radiológica se encuentra el mayor daño vertebral
Nivel motor: nivel más caudal cuyo músuclo clave tiene fza de >3, siempre que nivel superior sea 5/5.
Nivel sensitivo: dermatoma más caudal con sensibilidad normal, al tacto, pinchazo en ambos lados.
Motor y sensitivos pueden ser diferentes en un lado y otro. <50% coinciden.
Zona de preservación parcial: sgementos neurológicos por debajo del nivel de lesión con preservación de sensibilidad o fuerza (aplica solo a completas A)
Puntaje sensitivo. Suma de puntajes de dermatomas
Máximo posible: 112. 0-2. Control es la cara.
0 ausencia, 1 diferencia roma de punzante, pero difiere de cara. 2 sensación normal.
Sensibilidad anal profunda: tacto rectal: presente o ausente. Contracción anal voluntaria.
Puntaje motor: suma de músculos claves (10). Máximo 100. Escala 0-5.
MMSS: C5: Flexores del codo. C6: extensores de muñeca. C7 extensores del codo. C8 flexor profundo dedo medio. T1: abductor del meñique.
MMII: L2: flexor de cadera. L3 extensor de rodilla. L4: dorsiflexor del tobillo. L5: extensor del hállux. S1: plantiflexores.
Evaluar el nivel neurológico cada hora.
Determinar pronóstico en 72 horas (evaluar dolor y temperatura: laterales, implicación motora).
Valoración cirugía, ortopedia, fisiatría. URGENCIAS VITALES REVISARLAS.
Solicitar Rx: AP y lateral de toda columna. Con boca abierta: odontoides y masa laterales del atlas.
Cervical: visualizar de C7 a T1
TAC: ayuda a definir fx en C1 y C7.
Rx tórax y abdomen.
Prevención del daño neurológico adicional por lesiones secundarias a trauma (inestabilidad de columna, pobre oxigenación tisular).
Manejo agresivo con líquidos: coloides y vasopresores. PAM: >85mmHg. PVC: 5-10mmHg. P.arterial.capilar en cuña: >18mmHg.
Metilprednisolona 1ª 8 horas de lesión: carga 30mg/kg en 1 hora, seguir 5.4mg/kg/hora en 23 horas. Siempre y cuando inicie en 1ª 3 horas de lesión. 3-8horas: mantener esteroide por 48 horas. Después de 8 horas no iniciar.
Mejoría flujo sanguíneo medular (previene peroxidación de lípidos, captación de radicales libres y disminución de edema).
Mejor recuperación neurológica, fnal no documentada.
Controversial: mayor morbimortalidad.
Si lesión por arma de fuego NO.
Pronóstico:
Recuperación depende: nivel de la lesión, fza inicial de músc y si es incompleta o completa.
5% completas recuperan fn distal. Incompletas mejor e impredecible.
Edad <30a y desplazamiento vertebral <30%: mejor pronóstico.
Peor pronóstico
Lesion por arma de fuego que atraviesa el canal
Luxación facetaria completa cervical o lesiones por flexion y rotación de columna.
Hemorragias en RMN
66-90% tetrapléjicos recuperan un nivel radicular más abajo del incial.
50-75% de ASIA C pasan a D o E. 20-30% de los B lo hacen.
18% parapléjicos completos mejoran un nivel y 7% ganan 2 niveles.
65% parapléjicos completos sin cambios en nivel neurológico
3% del A pasan a C y 3% a D.
Segmento motor que a 48 horas= 0/5 fza pero preserve sensibilidad a pinchazo = 77-90% de recuperar fza de 3/5 en un año.
Sínd centromedular: recuperación primero en MMII-fn vesical- proximal MMSS- musculatura intrínseca de las manos= fct pronóstico más importante <50a.
Brown Séquard: recuperan extensores proximales-flexores distales ipsilaterales. 75-90%: deambulan indep. 70% indep autocuidado.
Sínd medular anterior: 10-20%: recuperan algo de función distal.
40% lesionados son discompletos: clínicamente completos, anatómica y fisiológicamente incompletos.
Recuperación de músculos pertenecientes al nivel de la lesión
Trazas de movimiento en primera semana: recuperación funcional en mitad de musc de ese nivel que no presentan fn.
Sin fn voluntaria en primer mes: no habrá recup fnal en 75%.
Lesiones en cola de caballo: recup por remielinización y regeneración y por ramificación colateral en parciales. Tarda de 6 a 24 meses.
Metas
Prevención y tto oportuno de complicaciones derivadas de la lesión medular
Potenciar capacidades funcionales residuales de la persona (menor dependencia: evaluar FIM: med de indep fnal: llegada de meseta)
FIM: cuidado personal, control esfínteres, movilidad, locomoción, comunicac, conciencia mundo exterior.
Tratamiento qx: controversial
Indicaciones:
Curso con deterioro neurológico (proceso compresivo)
Lesiones de la cola de caballo (reconst de raices)
Inestabilidad de columna (no relación entre vertebras bajo cargas fisiológicas)
Arma de fuego: rara vez inestables.
Indicación qx: fístula LCR persistente, deterioro neurológico progresivo fragm de hueso, proyectil o hematoma en el canal y lesiones de cola de caballo.
Tratamiento de las escaras:
¼ parte de costos.
Preventivo, cambio posición cada 2 horas.
Si tiene escara: desbridamiento – desinfección (nitrofurazona, no cultivos: solo si celulitis o fiebre= tejido) – cobertura (gasas húmedas SSN) – cirugía si muy grande.
Tratamiento de vejiga neurogénica:
Meta: vejiga balanceada. Continencia en actividades diaria, sin infección ni litiasis.
Manejo agudo: sonda vesical por LEV resucitación. Ingestión 3 l/d, abrir sonda c/4h y cambio c/2sem.
Después de fase aguda (vol urinario <2l/24h): autocateterismo intermitente por paciente (300-350cc orina en cada procedimiento, sedente).
Descontinuar si comienzan a haber micciones espontáneas.
Si micción espontánea: estudio urodinámico o residuo posmiccional.
Bacteriuria asintomática: colonización tracto urinario sin signos ni sínt de infección. Significativa >o=10 a la 2 UFC/ml orina (autocateterismo intermitente), >o= 10 a la 4 en micción sin catéter. Cualquiera en aspirado suprapúbico o cateterismo esteril.
No tto a bacteriuria sintomática, sí a infx 7-14 d. No profilaxis.
Infx TU: bacteriuria + invasión tisular + signos y síntomas + piruia.
Fct riesgo: sibredistensión vesical, reflujo vesicoureteral, micción con presión alta, residuo posmiccional alto, litiasis, obstrucciones.
Causa más freciente de bacteriuria: sonda permanente.
Si sonda permanente e infx urinarias crónicas o recurrentes: citoscopia anual (riesgo dllo carcinoma células escamosas de vejiga). O citología urinaria: detección de cáncer.
ERC entidad prevenible: 15 – 20% muertes.
Cálculos más comunes: estruvita, oxalato calcio.
Citoqco orina y urocultivo: cada mes en 1º 6 meses, cada 3m en 2º 6 meses, cada que haya síntomas sugestuvos de infx urinaria.
Anualmente pruebas de fn renal
Procedimientos qx: solo cuando haya transcurrido 1 año de lesión: esfinterotomía transuretral, citostomia suprapúbica, citoplastia de aumento.
Tratamiento de complicaciones respiratorias
Causa más común de muerte en 1º 6 meses después d ela lesión.
Neumonías 30%, atelectasias 35%, falla respiratoria 22%, edema pulmonar 50% de tetrapléjicos agudos.
Disminución capacidad inspiratoria + tos + hipoventilaión + retención de secreciones= apnea.
Tetraplejía: disfn resp tipo restrictivo
Manejo en fase aguda: prevenir hipoxemia, atelectasias, mantener ventilación alveorlar adecuada, disminuir riesgo de aspiración y mejorar la tos.
Evaluación inicial: talla, capacidad vital, ocimetría, gases arteriales, FR, Rx seriados.
Manejo preventivo: resp profunda cada hora, tos asisitida, drenaje postural, uso de incentivadores, fortalecer diafragma y músc accesorios.
Broncodiltadores o mucolíticos en aerosol: pueden ser útiles.
Manejo crónico: evitar cifoescoliosis, cigarrillo, y sedantes. Vacunación actualizado, anual la capacida vital forzada, postura, obesidad, ascenso nivel neurológico.
Tratamiento del intestino neurogénico:
Impacto en calidad de vida de las personas
Constipación severa a incontinencia fecal.
Si constipación crónica: aparición de divertículos.
Metas: favorecer evacuación refleja y evitar sobredistensión del colon (evacuación diaria e interdiaria, dieta adecuada, enemas de SSN)
Si pte requiere laxantes: se pueden admon para reentrenar a intestino neurogénico o complementar manejo
Complicaciones: disreflexia autonómica por impactacion fecal y sangrado rectal por erosiones de la mucosa o hemorroides.
Deterioro neurológico:
Afecta a 20% de pacientes (fatiga, debilidad y entumecimiento de aparición reciente y pérdida adicional de fn)
Siringomielia: incidencia 0,3-3%. Desde 2m hasta varios años después de lesión.
Síntoma inicial: dolor, usualmente al nivel de lesión, irradia a cuello y MMSS. Aumenta con tos, y fza.
Primros signos: pérdida de ROT. Hiperhidrosis, aumento o disminuci´n de espasticidad, HTA…Extensión distal: vejiga hiporefléxica e intestino hipotónico.
Dx: RMN
Qx: progresión y deterioro neurológico.
Mieloradiculopatía: por canal vertebral congénitamente estrecho, cambios degenerativos postraumáticos, dllo inestabilidad rostral o caudal.
Manejo: ortosis espinales y analgesia. Qx si dolor intratable o deterioro neurológico rápido.
Médula anclada: cicatrización de aracnoides adhiere la médula: tensión o isquemia con movimientos= aumentar cifosis de columna
Debilidad, pérd sensitiva, aumeto de dolor
Tto: otrosis cervical. Qx: injerto duramadre.
Atrapamientos nerviosos:
No deficiencia nutricional:
Envejecimiento: declinamiento neurológico=pérdida de neuronas motoras por edad. Descartar otras causas, buena nutrición, evitar sobreuso.
Tratamiento de TVP:
Incidencia: 20-80% agudos. 10% crónicos. Tan precozmente como 1ª 72 horas.
Incidencia TEP: 10-14%, mortalidad 2-5%. 80% en primeros 6m de lesión.
Fct predisponentes: estasis venosa e hipercoagulabilidad
Dx: eco dupplex o venografía de contraste.
Manejo: aparatos de compresión secuencial y HBPM iniciadas en 1ª 72 horas sin sangrado activo.
Tratamietno de la disreflexia autonómica:
Incidencia: 50-70% de lesionados medulares por encima de T6
Fisiopatogenia: VSC bajo el nivel de la lesión que afecta piel, músculo y lecho esplácnico. No controlable por interrupción de comunicación medular.
Síntomas. Cefalea pulsátil, localización occipital, biftontal o bitemporal, parestesias, escalofríos, enrojecimiento, sudoración de la cabeza, obstrucción nasal, deseos de orinar, ansiedad, malestar, náuseas, visión borrosa, opresión precordial
Examen físico: PA alta: 250-300/220-200mmHg, bradicardia compensadora o taquicardia. O elevación de 30-40mmHg de la previa.
Complicaciones: convulsiones, hemorragia intracerebral, HSA, edema pulmonar neurogpenico, arritmias cardiacas.
Estímulo desencadenante: dilatac o contracción de víscera hueca o activación de nociceptores.
Causas: problemas vesicales, impactación fecal, escaras, ropas apretadas, uñas encarnadas, infx urinaria, actividad sexual, hemorroides, fx, embarazo, contracción uterina, proced invasivo.
Manejo: eliminar causa, un minuto después presión no empieza a disminuir= iniciar tto farmacológico: nifedipina.
Tratamiento hipotensión ortostática:
Mayor frecuencia en etapa aguda, paciente asume posición sedente
Manejo: iniciar precoz sedestación del paciente, suplementar ingesta de sodio. Severo: simpaticomiméticos fentetramina o etilefrina 10-20 gotas 3v/d o fludrocortisona.
Tratamiento osificación heterotópica:
Incidencia: 15-50%. Mayor H, 20-30a, lesiones cervicales o torácicas completas, presencia de esaras o espasticidad.
Sitio más común caderas y distal del cuádriceps.
Hipótesis:osteoinducci´n después del trauma= cél mesenquimales vayan a hueso.
Cuadro clínico: induración del tejido, limitación de arcos de movimiento, signos inflamatorios, fiebre.
Dx precoz: ultrasonido o gamagrafia con tecn 99 + FA + VSG.
Dx diferencial. Fx, osteomielitis, TVP.
Complicaciones: TVP, ulceración de piel, espasticidad, compresiones nerviosas.
Manejo precoz: etidronato disódico oral dosis 20mg/kg/d máx 1200mg/d por 6 m.
Alternativo: 20mg/kg/d por 2 sem, seguido 10mg/kg/d por 10 sem (evitar osteomalacia).
Ibuprofeno 1.2gr/d.
Extirpación qx si osificación lleva más de un año y ocasione problemas en fn y sedestación.
Tratamiento espasticidad:
Evaluación cuantitativo de intensidad (Ashworth), cualitativo efectos + y – que ocasiona.
Si no severa y no molesta: sin tto alguno.
Disminuir fct que agravan: estímulo nociceptivo, infex urinaria, litiasis, escaras, impactación fecal, distensión vesical…
Si manejo
Espasticidad global en MMII o espasmos flexores: baclofen 5mg 3v/d, se aumenta 5mg cada 5 días. Máx 80mg/d
Alternativa: tizanidina
Si espasticidad severa, sin actividad fnal de MMII y sin vida sexual activa= relajación MMII con admon intratecal de fenol 2cc.
Espasticidad local de grupo muscular: fenol 5% local, en nervios periféricos o puntos motores. Denervación con toxina botulínica 100U por músculo.
Complicaciones abdominales.
Abdomen agudo mortalidad de 10-15% en lesionados medlares.
Retraso en dx: encima de T5 bloquean flujo de impulsos a pared abdominal y peil
Sintomas vagos. Muy generales e inespecíficos
Rx de abdomen o hemograma
1ª 48 horas: ileo paralítico: vómito, distensión abd, dismin peristaltismo, formación tercer espacio por líquidos.
Manejo: SNG, no vía oral, LEV, uso metocloprmida.
Hemorragias tracto digestivo superior: precoces, 2ª a ulceras por estrés pacientes por encima de T5 (no simpático, parasimpático= más acido.
Pancreatitis: 2ª a trauma inicial o espasmo de esfínter de Oddi sostenido por parasimpático (fiebre, náuseas, vómito, amilasas elevadas).
Ortosis y silla de ruedas:
Ortosis
Consumo de energía con ellas: 6 veces mayor
Beneficios: disminuir osteoporosis, MMII, recuperar hábito intestinal, curación escaras. Trabajos sencillos, descansar sedestación.
Uso en pacientes con lesiones por debajo de T10, no obesas, sin contracturas.
Silla de ruedas
Correcta prescripción de silla de ruedas
Para pacientes niveles de C6 hacia abajo, si lesión por encima de C6 espaldar más alto.
Fiebre:
Investigación de síndrome febril, evitar retrasar dx y tto oportuno por esto.
Causa: infx urinaria, infx respiratoria, TVP
Otras: osificación heterotópica, fx, pancreatitis, TEP, escaras complicadas.
Dolor:
Incidencia 35-95%
Tipos:
Musculoesquelético: daño o sobreuso, en o por encima del nivel de la lesión, aumenta con actividad. Rx dinámico. Causas: inestabilidad, movimiento anormal encima o debajo de fusiones, cifosis por fx en cuña, escoliosis fx.
Manejo; mejora postura, mantener lordosis cervical y lumbar, periodos de reposo, higiene de columna. Analgesia. Reposo relativo. Habitos mecánicos. Problemas psicosociales. Obesidad.
Visceral: lesionados por debajo de T7, localización en abd, incluye cefalea de disreflexia autonómica. Dolor pobremente localizado (no inervación segmentaria). Manejo según dx.
Neuropático a nivel de la lesión: incluye al que se percibe dos dermatomas por encima y dos por debajo de la lesión. Radicular o medualr. Ardor, sensación de quemazón. Manejo: antidepresivos tricíclicos o bloqueos anestésicos. Capsaicina en frío. Si se demuestra compresión: necesaria descompresión qx
Neuropático por debajo de la lesión: central o deaferentación, tres egmentos bajo la lesión, suele ser difuso, no patrón dermatómico, afecta ambos MMII. Inicio inmediato a lesión. Si en disparos. Anticonvulsivantes carbamazepina. Si continuo: antidepresivos tricíclicos o gabapentina
Neuropático por encima del nivel: siringomielia, neuropatías de atrapamiento, sind dolorosos regionales I y II.
Tratamiento de las contracturas:
Mas frecuentes: flexión y aducción de caderas, flexion de rodillas y plantiflexion del pie.
Prevención con programa diario de ejercicios pasivos y estiramientos. Si establecidos: férulas.
Intervención: tenotomías.
Algunas se deben permitir: flexores de los dedos de la mano y extensores del dorso.
Transferencias tendinosas:
Por debajo de C5, mejorar independencia. Difererir a 6 -9 meses por posibilidad de recuperación. Metas: recuperar extensión codo, movimiento pulgar y dedos y pinaza. Contraindicaciones: espasticidad severa de MMSS, parestesias dolorosas y contracturas.
Alteraciones metabólicas y corporales:
Nutrición inadecuada: aumento morbimortalidad, infecciones, retarda cicatrización.
Fase incial: disminución metabolismo basal y balance negativo de nitrógeno. Prot: 1.5-2gr/kg.
Luego 3-4 meses estabilización y tendencia a aumento
Peso: 4.5kg menos y parapléjico. 9kg menos si tetrapléjico.
Tranferrina y albúmina: indicadores nutrición.
20-40% HDL <35mg/dl. Dieta + estatinas.
Escaras grandes y profundas = anemia, disminución alb sérica. Con dieta. No dar suplementos de hierro
Osteopenia de MMII= fx incidencia 4-7%. Manejo: vendajes abultados, férulas con almohadillas
Intolerancia a la glucosa: resistencia a insulina por músc denervados y a tróficos
Enferm coronaria asintomática: 60-70% prevalencia y edad promedio 50ª.
Sexualidad:
Objetivos: facilitar expresión de sentimientos, informacr consecuencias y alternativas, asesorar sobre terapias y conductas, capacitar en recursos y habilidades
Funciones sexualidad
Erotismo: 67% de lesionados: rara vez o nunca experimentan orgasmo, deseo sexual disminuido 16%
Excitación: erección masculina: mediados por simpático y parasimpático en lesiones bajas y mecanismos reflejos mediados por parasimpático en lesiones altas. Iguales para congestión genital y lubricación vaginal femenian.
No erección psicógena o refleja: sildenafil vía oral (50mg) o prostaglandinas intracavernosas. Mujeres: lubricante jalea K-Y.
Estimulación de genitales= disreflexia autonómica en lesiones medulares por encima de T6.
Relación: interacción pareja.
Fertilidad: capacidad procreación lesionados hombres 5%. Eyaculación vibratoria método de elección= T11 a L2: intacto, reflejo bulbocavernoso presente y salir de choque medular.
Mujeres: 85% amenorrea con ruamas altos. 50% a los 6 meses reiniciarán ciclo ovárico, 12 meses 90%. Si embarazo: sopesar complicaciones. Control mensual hasta sem 32 y cada 2 semenas hasta parto. Prematuro si lesión encima de T10, no siente contracciones
Tratamiento psicológico: evaluar psicoterapia y terapia farmacológica.
Alteraciones socioeconómicas: trabajo social