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Afecções da vesícula biliar: colelitíase e colecistite, colangite,…
Afecções da vesícula biliar
: colelitíase e colecistite, colangite, síndrome de Mirizzi
Vesícula biliar
Órgão de armazenamento
Cálculos biliares
Podem ser de diferentes tipos, formatos e tamanhos
Cálculo de colesterol
(mais comum)
Cálculos pigmentados
(bilirrubina) -
mais comum em doenças hemolíticas
Cálculos castanhos
(
estão ligados à infecções
)
Fisiopatologia
Alterações na solubilidade
da bile com precipitação
Aumento dos pigmentos
Doença motora da vesícula biliar (
estase
)
Triângulo de Admirand-Small (sais biliares, fosfolipídeos - lecitina e colesterol)
Fatores de risco
4Fs
F
ertility (
multípara
)
F
orty
F
emale
F
at
Hepatopatas
Anemias hemolíticas (
cálculos pigmentados
)
Conceitos fundamentais
Colelitíase
-
presença de cálculo biliar na vesícula
Colecistopatia calculosa
-
sintomas (cólicas biliares) quando há colelitíase
Colecistite aguda
-
inflamação da vesícula biliar (geralmente ocorre quando há obstrução no infundíbulo) - sintomas (febre, leucocitose, sinal de Murphy...)
Colecistite crônica
-
inflamação crônica da vesícula seguida de espessamento, esclerose, atrofia
Coledocolitíase
-
cálculo no ducto colédoco (icterícia, colúria - síndrome colestática)
Colangite
-
obstrução + infecção das vias biliares
Colelitíase
Diagnóstico
Ultrassonografia (melhor exame)
Raio-simples (muito raro - só aparecem cálculos calcificados)
Colecistograma oral (antigo)
TC não é um bom exame para ver a vesícula e sim complicações
RM não é necessária
Sintomas
(quando há obstrução ou contração com liberação de colecistoquinina - estimulada por alimentos gordurosos)
Pode ser assintomática
(achado de exame)
Indicações de cirurgia
Microcálculos
Cálculos grandes
Todos sintomáticos
Imunossuprimidos
Renais crônicos
Diabéticos
Jovens
Tratamento
Internação, antibioticoterapia e analgesia
(em caso de colecistite aguda)
Colecistectomia
Aberta - Incisão de Kocher
(incisão oblíqua subcostal)
Quando há suspeita de neoplasia de vesícula
Videolaparoscópica
Menor tempo de internação
Abordagem mais fácil
Menos traumática
Melhor escolha
Colecistectomia
Clipagem da artéria cística
Clipagem do ducto cístico
No
triângulo de Calot
passa a
artéria cística
(ramo da a. hepática direita)
2 clipes inferior e 1 clipe superior
Identificação do
triângulo de Calot (ducto cístico, ducto hepático comum e borda do fígado)
Dissecção do hilo
(desperitonização)
Diérese do ducto cístico e exérese da vesícula
Conversão para cirurgia aberta
Hemorragia
Dúvida anatômica
Falha na progressão laparoscópica
Perfuração intestinal / lesão de via biliar maior
Neoplasia
Colangiografia intraoperatória
Dreno de Kehr - tubo em T
Avaliar possíveis obstruções no ducto colédoco
Dúvida anatômica, passado de icterícia, elevação de FA / GGT, dilatação das vias biliares, microcálculos
Colecistite Aguda
Pode levar a
isquemia, necrose e perfuração
Pode ocorrer a
formação de empiema vesicular
(
pus
)
Processo inflamatório na parede da vesícula
Pode
fistulizar para órgãos adjacentes
Cálculo biliar impactado (cólica biliar)
95% - causa litiásica
Acomete
5% dos pacientes com colelitíase
Dor em
hipocôndrio direito persistente
associado a
febre, náuseas, vômitos, hiporexia, sinal de Murphy
(
interromper a respiração por dor à palpação do hipocôndrio direito
),
massa palpável, leucocitose, aumento da FA, GGT, transaminases e amilase
Clínica
+
USG
(95% sensibilidade e especificidade)
TC em casos duvidosos
(
mais na investigação de complicações
)
Cálculo impactado
(
não se mexe com a mudança do decúbito
),
espessamento de parede
(>4mm)
Classificação de Tokyo
(patológica)
2° fase - Necrótica (3 - 5 dias)
/ trombose e oclusão
3° fase - Supurativa (7 - 10 dias)
/ abscesso parietal e perivesicular
1° fase - Edematosa
(2 - 4 dias) / apenas edema
Crônica
- surtos repetidos / Atrofia e fibrose
Classificação Clínica
Moderada (grau II) - leucocitose
(
> 18.000
),
plastrão de QSD
,
queixa > 72 horas
,
inflamação local intensa (sem repercussão sistêmica)
Leve (grau I)
-
colecistite em paciente hígido sem falência orgânica
(baixo risco cirúrgico)
Grave (grau III)
-
disfunção orgânica
(
hipotensão, neurológica, respiratória, oligúria, hepática, hematológica
)
Colecistite alitiásica / trauma / queimados / .../ (etiologia incerta) - alta taxa de mortalidade (40%)
Colecistite enfisematosa
Gás na parede da vesícula
1% dos pacientes com colecistite aguda
Homens idosos e diabéticos
Quadro mais graves
Colecistectomia precoce
(alto risco de gangrena e perfuração)
Tratamento da colecistite aguda
Antibióticos + Intervenção cirúrgica precoce
Severa (Grau III)
,
pode-se fazer drenagem da vesícula
antes da
colecistectomia
Não se deve esperar esfriar
Síndrome de Mirizzi
Pode haver icterícia
Tipo I - compressão extrínseca do ducto hepático comum
Uma das principais causas de icterícia (obstrução do ducto) da colecistite aguda
A partir do
grau II há a presença de fístulas
Processo inflamatório do infundíbulo que acaba comprimindo a via biliar
Cirurgias mais complexas
Colangite
Principal etiologia: coledocolitíase
Outras etiologias:
tumores, estenoses benignas, anastomose biliodigestiva, CPRE
Obstrução do trato biliar + Infecção
Tríade de Charcot (colangite aguda)
Dor em hipocôndrio direito
Icterícia
Febre com calafrios
Pêntade de Reynolds (colangite tóxica)
Tríade de Charcot
Hipotensão
Alterações neurológicas
Suporte hemodinâmico + Antibioticoterapia precoce + Descompressão das vias biliares
Antibióticos
Fluoroquinolona + Metronidazol
Carbapenêmico
Cefalosporina 3° geração + Metronidazol
Drenagem biliar
CPRE + papilotomia + retirada de cálculos (desobstrução da via biliar) / dreno de Kehr