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Reanimação Neonatal (Atendimento neonatal (Equipe (Quando, na anamnese, …

- - - - UCR (Unidade de Calor Radiante)
      - Panos aquecidos
      - Sonda de aspiração
        
        6 a 10
        
        Vácuo
        
        Pressão máxima de 100
      - Balão e máscara respirador manual
      - Aringo com lâmina adequada
        
        00
        
        0
        
        1
      - TOT
        
        3 a 4
      - Adrenalina
        
        Reanimação
        
        1 para 10.000
        
        Preparar
      - Cristalóide
      - Material para cateterismo umbilical
      - Monitor cardíaco
      - Oximétro
      - BLENDER
  - - - Medidas de prevenção primária, com melhora da saúde materna, reconhecimento de situações de risco no pré-natal, disponibilização de recursos humanos capacitados para atender ao parto e reconhecer complicações obstétricas, entre outras;
      - Tratamento do evento, que consiste na reanimação neonatal imediata;
      - Tratamento das complicações do processo asfíxico, compreendendo o reconhecimento da asfixia e suas complicações, com terapia dirigida à insuficiência de múltiplos órgãos
  - - - Desse grupo de profissionais, pelo menos um médico apto a intubar e indicar massagem cardíaca e medicações precisa estar presente na sala de parto. Tal médico deve ser de preferência um pediatra.
      - Algumas vezes, um parto de baixo risco resulta no nascimento de um paciente que precisa de manobras de reanimação e, por isso, sugere-se que uma equipe apta a realizar todos os procedimentos da reanimação neonatal esteja disponível em cada nascimento.
  - - - História ginecológica
        
        Fatores antenatais
        
        Fatores periparto
    - - PP
      - SR
      - SC
    - - RN Gestação a termo ?
      - RN Respirando ?
      - RN Tonus muscular ?
  - - - Indicações
        
        RN Respirando ? NÃO; OU
        
        RN Tonus muscular (em flexão) ? NÃO; OU
        
        Circulação placentária não estiver intacta
        
        Descolamento prematuro de placenta
        
        Placenta prévia
        
        Rotura
        
        Prolapso
        
        Nó verdadeiro de cordão
    - - Indicações
        
        RN Respirando ? SIM; E
        
        RN Tonus muscular (em flexão) ? SIM
  - - - RN Gestação a termo ? NÃO OU
        
        pacientes com idade gestacional diferente do termo (34 0/7 -36 6/7 semanas - pré-termo tardios ou ≥42 0/7 semanas - pós-termo)
      - RN Respirando ? NÃO OU
        
        Recém-nascidos que não iniciam movimentos respiratórios regulares
      - RN Tonus muscular ? NÃO
        
        Aqueles em que o tônus muscular está flácido
      - NÃO para ao menos UMA das perguntas-chave
- - - - A temperatura corporal do RN à admissão na unidade neonatal é um forte preditor de morbidade e mortalidade em todas as idades gestacionais, sendo considerada um indicador da qualidade do atendimento
      - Recomenda-se que a temperatura axilar do RN seja mantida entre 36,5-37,5ºC (normotermia), desde o nascimento até a admissão no alojamento conjunto ou na unidade neonatal
      - Para diminuir a perda de calor nesses pacientes, é importante pré-aquecer a sala de parto e a sala onde serão realizados os procedimentos de estabilização/reanimação, com temperatura ambiente de 23-26ºC
      - Manter as portas fechadas e controlar a circulação de pessoas para minimizar as correntes de ar, as quais podem diminuir a temperatura ambiente.
      - O RN é levado à mesa de reanimação envolto em campos aquecidos e posicionado sob calor radiante, em decúbito dorsal, com a cabeça voltada para o profissional de saúde. A mesa de reanimação não deve ter qualquer inclinação
    - - A fim de assegurar a permeabilidade das vias aéreas, manter o pescoço do RN em leve extensão. Evitar a hiperextensão ou a flexão exagerada do mesmo. Por vezes, é necessário colocar um coxim sob os ombros para facilitar o posicionamento adequado da cabeça
    - - A aspiração está reservada aos pacientes que apresentam obstrução de vias aéreas por excesso de secreções
      - Nesses casos, aspirar delicadamente a boca e depois as narinas com sonda traqueal n o 8-10 conectada ao aspirador a vácuo, sob pressão máxima de 100 mmHg.
      - Evitar a introdução da sonda de aspiração de maneira brusca ou na faringe posterior, pois pode induzir à resposta vagal e ao espasmo laríngeo, com apneia e bradicardia.
      - A aspiração da hipofaringe também deve ser evitada, pois pode causar atelectasia, trauma e prejudicar o estabelecimento de uma respiração efetiva.
      - No caso de RN que foram levados à mesa de reanimação por não serem de termo ou por não presentarem respiração regular ou por hipotonia, se o líquido amniótico for meconial, é prudente, durante a realização dos passos iniciais, aspirar a boca e as narinas com sonda de aspiração traqueal n o 10.
    - - Depois das medidas para manter as vias aéreas pérvias, outro passo para manter a normotermia é secar o corpo e a região da fontanela e desprezar os campos úmidos. Deve-se tomar cuidado especial para evitar a hipertermia (>37,5ºC), pois pode agravar a lesão cerebral em pacientes asfixiados.
    - - Passo
      - Considerações
        
        Geral
        
        Lembrar que os passos iniciais da estabilização/reanimação atuam como um estímulo sensorial importante para o início da respiração. Uma vez feitos os passos iniciais, avalia-se a respiração e a frequência cardíaca.
        
        As decisões quanto à estabilização/reanimação dependem da avaliação simultânea da respiração e da FC
        
        Respiração
        
        A avaliação da respiração é feita por meio da observação da expansão torácica do RN ou da presença de choro.
        
        A respiração espontânea está adequada se os movimentos são regulares e suficientes para manter a FC >100 bpm.
        
        Já se o paciente não apresentar movimentos respiratórios, se eles forem irregulares ou o padrão for do tipo gasping (suspiros profundos entremeados por apneias), a respiração está inadequada.
        
        FC
        
        A FC é o principal determinante da decisão de indicar as diversas manobras de reanimação.
        
        Determinar a FC de maneira rápida, acurada e confiável é um ponto crítico para a tomada de decisões em sala de parto.
        
        Os métodos de avaliação da FC nos primeiros minutos de vida incluem a
        
        Palpação do cordão umbilical
        
        Ausculta do precórdio com estetoscópio
        
        Detecção do sinal de pulso pela oximetria
        
        Atividade elétrica do coração pelo monitor cardíaco.
        
        Tanto a palpação do cordão quanto a ausculta precordial subestimam a FC. A oximetria de pulso detecta de forma contínua a frequência de pulso, mas demora para detectá-la e subestima a FC. Estudos recentes sugerem que o monitor cardíaco permite a detecção acurada, rápida e contínua da FC. 31-37 Todos os métodos que subestimam o valor da FC nos primeiros minutos de vida podem levar a um aumento desnecessário de intervenções na sala de parto para o recém-nascido. Ou seja, o acompanhamento da FC por meio do monitor cardíaco com três eletrodos parece o mais indicado para a condução da reanimação em sala de parto. 33-36
      - Conduta
        
        Fazer a avaliação inicial da FC, logo após os passos iniciais, por meio da ausculta do precórdio com o estetoscópio
        
        Auscultar por seis segundos e multiplicar o valor por 10, resultando no número de batimentos por minuto (bpm)
        
        Nesse momento, considera-se adequada a FC >100 bpm. Se a FC for <100 bpm ou o RN não apresenta movimentos respiratórios regulares, enquanto um profissional de saúde inicia a ventilação com pressão positiva (VPP), o outro fixa os três eletrodos do monitor cardíaco e o sensor do oxímetro.
        
        O modo mais prático de conseguir rapidamente o sinal elétrico do coração é colocar um eletrodo em cada braço próximo ao ombro e o terceiro eletrodo na face anterior da coxa. Para fixação, envolver a região do braço/perna que está com o eletrodo em bandagem elástica. Vale ressaltar que, na avaliação feita pelo monitor cardíaco nos minutos iniciais depois do nascimento, o bjetivo primário é o acompanhamento da FC e não a detecção de ritmos anômalos no traçado eletrocardiográfico.
        
        Quanto ao sensor do oxímetro, para obter o sinal com maior rapidez:
        
        1º) Ligar o oxímetro;
        
        2º) Aplicar o sensor neonatal no pulso radial direito, cuidando para que o sensor que emite luz fique na posição diretamente oposta ao que recebe a luz e envolvendo-os com uma bandagem elástica;
        
        3º) Conectar o sensor ao cabo do oxímetro
    - - O boletim de Apgar é determinado no 1º e 5º minutos após a extração completa do produto conceptual do corpo da mãe, mas não é utilizado para indicar procedimentos na reanimação neonatal. No entanto, sua aplicação permite avaliar a resposta do paciente às manobras realizadas e a sua eficácia. Assim, se o Apgar é <7 no 5º minuto, recomenda-se realizá-lo a cada cinco minutos, até 20 minutos de vida. É necessário documentar o escore de Apgar de maneira concomitante à dos procedimentos de reanimação executados
    - - ABORTAR
        
        Nos RN em que foram realizados os passos iniciais da estabilização e a avaliação mostrou respiração espontânea regular e FC >100 bpm, avaliar as condições clínicas gerais e, sempre que
        
        possível, ainda na sala de parto, deixá-lo em contato pele-a-pele com a mãe, coberto com tecido de algodão seco e aquecido. De maneira continuada, observar a atividade, o tônus muscular e a respiração/choro.
      - AVANÇAR
        
        Já, naqueles RN em que foram realizados os passos iniciais da estabilização e a avaliação a seguir mostrou respiração ausente ou irregular ou FC <100 bpm, iniciar a VPP nos primeiros 60 segundos após o nascimento e acompanhar a FC pelo monitor cardíaco e a saturação de oxigênio
        
        (SatO 2 ) pelo oxímetro de pulso.
  - - - O ponto crítico para o sucesso da reanimação é a ventilação adequada, fazendo com que os pulmões se inflem e, com isso, haja dilatação da vasculatura pulmonar e hematose apropriada.
      - Assim, após os cuidados para manter a temperatura e a permeabilidade das vias aéreas do RN, caso necessário, a ventilação deve ser realizada
      - Esta precisa ser iniciada nos primeiros 60 segundos de vida (“Minuto de Ouro”). A ventilação pulmonar é o procedimento mais simples, importante e efetivo na reanimação do RN em sala de parto.
    - - A presença de apneia/gasping/respiração irregular E/OU
      - FC <100 bpM
    - - Considerações
        
        Quando a VPP é indicada no RN ≥34 semanas, iniciar com ar ambiente (oxigênio a 21%).
        
        Uma vez iniciada a ventilação, recomenda-se o uso da oximetria de pulso para monitorar a oferta do oxigênio suplementar. Aplicar sempre o sensor neonatal no membro superior direito, na região do pulso radial, para monitorar a SatO 2 pré-ductal. Após posicionar o sensor, conectá-lo ao cabo do oxímetro.
        
        A leitura confiável da SatO 2 demora cerca de 1-2 minutos após o nascimento, desde que haja débito cardíaco suficiente, com perfusão periférica. 45 Os valores desejáveis de SatO 2 variam de acordo com os minutos de vida e encontram-se no Quadro 2.
        
        Vale lembrar que, nos RN que não precisam de procedimentos de reanimação, a SatO 2 com 1 minuto de vida se situa ao redor de 60-65%, só atingindo valores entre 87-92% no 5º minuto. Assim, o processo de transição normal para alcançar uma SatO 2 >90% requer 5 minutos ou mais em RN saudáveis que respiram ar ambiente. 46 A monitorização da SatO 2 possibilita o uso criterioso e racional de oxigênio.
      - Inicial
        
        Quando a VPP é indicada no RN ≥34 semanas, iniciar com ar ambiente (oxigênio a 21%)
      - Avaliação da resposta
        
        Quando o RN não melhora e/ou não atinge os valores desejáveis de SatO 2 com a VPP em ar ambiente, recomenda-se sempre verificar e corrigir a técnica da ventilação antes de oferecer oxigênio suplementar. A necessidade de oxigênio suplementar é excepcional em RN ≥34 semanas se a VPP é feita com a técnica adequada. Nos poucos casos em que isto é necessário, indica-se a aplicação da mistura O 2 /ar, ajustando-se a concentração de oxigênio por meio de um blender para atingir a SatO 2 desejável
      - Otimização de O2
        
        É necessário um período de cerca de 30 segundos para haver equilíbrio da concentração de oxigênio oferecida pela ventilação por toda a área pulmonar do RN.
        
        Assim, sugere-se, nos raros pacientes em que há necessidade de oxigênio suplementar durante a ventilação, fazer incrementos de 20% e aguardar cerca de 30 segundos para verificar a SatO 2 e indicar novos incrementos, 47 ressaltando-se que a VPP com a técnica correta é fundamental para a melhora do paciente.
        
        Lembrar que, em RN ≥34 semanas, o uso de concentrações elevadas de oxigênio associa-se ao atraso para iniciar a respiração espontânea após o nascimento e à maior mortalidade, em comparação àqueles neonatos nos quais a VPP foi iniciada com ar ambiente. 48 Como a SatO 2 >95% está associada a valores elevados e não previsíveis de pressão parcial arterial de O 2 , o oxigênio suplementar deve ser cuidadosamente titulado, de modo que a SatO 2 nunca ultrapasse valores acima de 95% na sala de parto. 49 Quando o oxigênio suplementar é administrado ao RN, sua concentração deve ser reduzida o mais rápido possível, de acordo com a oximetria de pulso
    - - Considerações
        
        A ventilação pulmonar é o procedimento mais simples, importante e efetivo na reanimação do RN em sala de parto.
        
        É fundamental iniciar a VPP nos primeiros 60 segundos de vida (“Minuto de Ouro”). A ventilação com balão autoinflável ou ventilador mecânico manual em T deve ser iniciada por meio de máscara facial nos RN ≥34 semanas.
      - indicações
        
        A VPP está indicada na presença de apneia, respiração irregular e/ou FC <100 bpm, após os passos iniciais.
      - Posição
        
        Antes de iniciar a ventilação propriamente dita, sempre verificar se o pescoço do RN está em leve extensão e aplicar a máscara na face, no sentido do queixo para o nariz.
        
        Envolver as bordas da máscara com os dedos indicador e polegar, formando a letra “C”, para fixá-la na região correta.
        
        O ajuste adequado é conseguido por uma leve pressão na sua borda. Os dedos médio, anular e mínimo formam a letra “E”. O selo entre face e máscara é crítico para o sucesso da ventilação.
      - Pressão e FR
        
        Balão autoinflável
        
        O emprego da VPP com balão autoinflável e máscara é feito na frequência de 40-60 movimentos/minuto, de acordo com a regra prática “aperta/solta/solta”, “aperta/solta/solta”....
        
        Quanto à pressão a ser aplicada, esta deve ser individualizada para que o RN alcance e mantenha FC >100 bpm. De modo geral, iniciar com pressão inspiratória ao redor de 20 cmH 2 O, sendo raramente necessário alcançar 30-40 cmH 2 O naqueles pacientes com pulmões imaturos ou doentes.
        
        Após as cinco primeiras ventilações, reajustar a pressão inspiratória de modo a visualizar o movimento torácico leve e auscultar a entrada de ar nos pulmões. 22 É recomendável monitorar a pressão oferecida pelo balão com o manômetro.
        
        Ventilador mecânico em T
        
        Para o uso do ventilador mecânico manual em T, fixar o fluxo gasoso em 5-15 L/minuto, limitar a pressão máxima do circuito em 30-40 cmH 2 O, selecionar a pressão inspiratória a ser aplicada em cada ventilação, em geral ao redor de 20-25 cmH 2 O, e ajustar a PEEP ao redor de 5 cmH 2 O. Após as cinco primeiras ventilações, reajustar a pressão inspiratória de modo a visualizar o movimento torácico leve e auscultar a entrada de ar nos pulmões. 22 Ventilar com frequência de 40-60 movimentos por minuto, que pode ser obtida com a regra prática “ocluuui/solta/solta”, “ocluuui/solta/solta”..., sendo o “ocluuui” relacionado à oclusão do orifício da peça T do ventilador mecânico manual.
      - Avalição de técnica
        
        A ventilação objetiva uma adequada expansão pulmonar, sem levar à superdistensão.
        
        Durante a VPP, observar a adaptação da máscara à face, a permeabilidade das vias aéreas e a expansibilidade pulmonar. A ventilação com máscara não é um procedimento simples, havendo dificuldade do profissional que reanima o RN se assegurar de que o volume corrente está adequado, pois, são frequentes o escape de gás de grande magnitude entre face e máscara e a obstrução de vias aéreas. 71 O profissional de saúde deve ser capaz de detectar e corrigir essas falhas de modo rápido.
        
        Portanto, a verificação contínua da técnica da ventilação, com ênfase no ajuste adequado entre face e máscara, permeabilidade das vias aéreas e uso de pressão adequada (não insuficiente nem excessiva) é crítica para o sucesso da reanimação.
      - Avaliação da resposta
        
        Considerações
        
        Com o início da VPP com máscara facial, é preciso monitorar a FC, a respiração e a SatO 2 .
        
        POsitiva
        
        O indicador mais importante de que a VPP está sendo efetiva é o aumento da FC. A ventilação efetiva deve provocar inicialmente a elevação da FC e, depois, o estabelecimento da respiração espontânea. Se, após 30 segundos de VPP com máscara, o paciente apresentar FC >100 bpm e respiração espontânea e regular, suspender o procedimento. É importante ressaltar que, de cada RN que recebem VPP com máscara ao nascer, nove melhoram e não precisam de outros procedimentos de reanimação.
        
        Negativa
        
        Considera-se como falha se, após 30 segundos de VPP com máscara, o RN mantém FC <100 bpm ou não retoma a respiração espontânea rítmica e regular. Nesse caso, verificar o ajuste entre face e máscara, a permeabilidade das vias aéreas (posicionando a cabeça, aspirando secreções e mantendo a boca aberta) e a pressão inspiratória, corrigindo o que for necessário.
        
        Verificar também se o balão ou o ventilador mecânico manual em T está funcionando adequadamente.
        
        Quando o RN não melhora com a VPP em ar ambiente, recomenda-se sempre verificar e corrigir a técnica da ventilação antes de oferecer oxigênio suplementar. A necessidade de oxigênio suplementar é excepcional em RN ≥34 semanas se a VPP é feita com a técnica adequada.
        
        Titular a oferta de oxigênio suplementar de acordo com a SatO 2 (Quadro 2).
        
        Se o paciente, após a correção da técnica da ventilação, não melhorar está indicado o uso da cânula traqueal como interface para a VPP. Recomenda-se,
        
        durante períodos prolongados de ventilação com máscara, a inserção de sonda orogástrica para diminuir a distensão gástrica.
    - - Considerações
      - Indicações
        
        Ventilação com máscara facial não efetiva, ou seja, se após a correção de possíveis problemas técnicos, a FC permanece <100 bpm;
        
        Ventilação com máscara facial prolongada, ou seja, se o paciente não retoma a respiração espontânea;
        
        Aplicação de massagem cardíaca
        
        Pacientes portadores de hérnia diafragmática que necessitam de VPP
        
        Intubação traqueal e a inserção imediata de sonda gástrica
      - Realização da inbutação
        
        A indicação da intubação no processo de reanimação depende da habilidade e da experiência do profissional responsável pelo procedimento. Estima-se que o sucesso da intubação em sala de parto ocorra em apenas cerca de 50% das tentativas. 74 Em mãos menos experientes, existe um elevado risco de complicações como hipoxemia, apneia, bradicardia, pneumotórax, laceração de tecidos moles, perfuração de traqueia ou esôfago, além do risco de infecção. Cada tentativa de intubação deve durar, no máximo, 30 segundos. Em caso de insucesso, o procedimento
        
        é interrompido e a VPP com máscara deve ser iniciada, sendo realizada nova tentativa de intubação após a estabilização do paciente. Quando a intubação traqueal não é possível, a máscara laríngea é uma alternativa para manter as vias aéreas pérvias e assegurar a ventilação pulmonar do RN ≥34 semanas com peso >2000g. 17-19,21,22,75
      - Posição da cânula
        
        A ponta distal da cânula deve estar localizada no terço médio da traqueia, na altura da 1ª vértebra torácica. Uma vez não ser possível a confirmação radiológica da posição da cânula traqueal logo após o nascimento, na sala de parto, recomenda-se usar a idade gestacional para calcular o comprimento da cânula a ser inserido na traqueia, considerando a distância entre a ponta da cânula e a marca, em centímetros, a ser fixada no lábio superior, conforme Quadro 3. 22,77
        
        Caso a idade gestacional seja desconhecida, usar a regra prática “peso estimado (kg) + 6” para calcular o comprimento da cânula a ser inserido na traqueia, sendo o resultado correspondente à marca, em centímetros, a ser fixada no lábio superior.
      - Efetividade da intubação
        
        A confirmação de que a cânula está localizada na traqueia é obrigatória, sendo prioritária nos pacientes bradicárdicos, que não estão respondendo às medidas de reanimação. O melhor indicador de que a cânula está na traqueia é o aumento da FC. Na prática, costuma-se confirmar a posição da cânula por meio da inspeção do tórax, ausculta das regiões axilares e gástrica e observação da FC. Com essa avaliação subjetiva, a demora pode ser de 30-60 segundos antes de se concluir que a cânula está mal posicionada. Assim, a detecção de dióxido de carbono (CO 2 ) exalado é recomendada, pois além de ser uma medida objetiva, diminui o tempo para onfirmar a posição da cânula. O método mais utilizado é o colorimétrico, no qual o detector pediátrico é posicionado entre o conector da cânula e o balão/ventilador. Entretanto, quando o débito cardíaco está comprometido e o fluxo pulmonar é baixo, o resultado pode ser um falso-negativo, ou seja, o RN está intubado adequadamente, mas não há detecção de CO 2 exalado
      - Ventilação
        
        Após a intubação, inicia-se a ventilação com balão autoinflável ou com ventilador mecânico manual em T na mesma frequência e pressão descritas na ventilação com máscara. Ou seja, se for utilizado o balão autoinflável, ventilar na frequência de 40-60 movimentos/minuto e usar pressão inspiratória ao redor de 20 cmH 2 O, mas individualizar para que se observe expansão torácica e FC >100 bpm. Se for aplicado o ventilador mecânico manual em T, fixar o fluxo gasoso em 5-15 L/minuto, limitar a pressão máxima do circuito em 30-40 cmH 2 O, selecionar a pressão inspiratória a ser aplicada em cada ventilação, em geral ao redor de 20-25 cmH 2 O, e ajustar a PEEP ao redor de 5 cmH 2 O.
      - Oxigenação suplementar
        
        Quanto ao uso de oxigênio suplementar durante a VPP por meio da cânula traqueal, este depende da indicação da intubação
        
        Quando a intubação foi indicada por ventilação com máscara facial inadequada (a tentativa de correção da técnica da VPP não foi bem sucedida), é possível iniciar a VPP por cânula traqueal com ar ambiente e, após 30 segundos, monitorar a SatO 2
        
        É necessário um período de cerca de 30 segundos para haver equilíbrio da concentração de oxigênio oferecida pela ventilação por toda a área pulmonar do RN. Assim, sugere-se, nos raros pacientes em que há necessidade de aumentar a oferta de oxigênio durante a ventilação, fazer incrementos de 20% e aguardar cerca de 30 segundos para verificar a SatO 2 e indicar novos incrementos, 47 ressaltando-se que a VPP com a técnica correta é fundamental para a melhora do paciente. Quando, por outro lado, a intubação foi indicada porque o RN permaneceu com FC <100 bpm em ventilação com máscara facial e técnica adequada, a VPP com cânula traqueal pode ser iniciada na mesma concentração de O 2 que estava sendo oferecida antes da intubação, monitorando-se a SatO 2 após 30 segundos
      - Avaliação da resposta
        
        Positiva
        
        Uma vez iniciada a ventilação com cânula traqueal, após 30 segundos avalia-se respiração, FC e SatO 2 . Há melhora se o RN apresenta FC >100 bpm, movimentos respiratórios espontâneos e regulares. Nesta situação, a ventilação é suspensa e o RN extubado. Titular a oferta de oxigênio suplementar de acordo com a SatO 2
        
        Negativa
        
        Considera-se como falha se, após 30 segundos de VPP por meio da cânula traqueal, o RN mantém FC <100 bpm ou não retoma a respiração espontânea ou, ainda, a SatO 2 permanece abaixo dos valores desejáveis/não detectável (Quadro 2). Nesse caso, verificar a posição da cânula, a permeabilidade das vias aéreas e a pressão que está sendo aplicada no balão ou no ventilador em T, corrigindo o que for necessário. Após essa correção, pode-se aumentar a oferta de oxigênio até 60-100%. Se o RN mantém apneia ou respiração irregular, continuar a ventilação por cânula traqueal. Se a FC está <60bpm, indicar a massagem cardíaca.
  - - - A asfixia pode desencadear vasoconstrição periférica, hipoxemia tecidual, diminuição da contratilidade miocárdica, bradicardia e, eventualmente, parada cardíaca. A ventilação adequada reverte esse quadro, na maioria dos pacientes. Mas, quando não há reversão, apesar da VPP parecer efetiva, é provável que a hipoxemia e a acidose metabólica importante estejam deprimindo o miocárdio, de tal maneira que o fluxo sanguíneo pulmonar esteja comprometido e o sangue não seja adequadamente oxigenado pela ventilação em curso. Nesse caso, a massagem cardíaca está indicada.
    - - Dessa maneira, a massagem cardíaca só é indicada se, após 30 segundos de VPP com técnica adequada, a FC estiver <60 bpm. Como a massagem cardíaca diminui a eficácia da ventilação e a última é a ação mais efetiva na reanimação neonatal, as compressões só devem ser iniciadas quando a expansão e a ventilação pulmonares estiverem bem estabelecidas. Assim, na prática clínica, a massagem cardíaca é iniciada se a FC estiver <60 bpm após 30 segundos de VPP com técnica adequada por meio da cânula traqueal e uso de concentração de oxigênio de 60-100%.
    - - A compressão cardíaca é realizada no terço inferior do esterno, onde se situa a maior parte o ventrículo esquerdo. 79 Estão descritas duas técnicas para realizar a massagem cardíaca: a dos dois polegares e a dos dois dedos. A técnica dos dois polegares é mais eficiente, pois gera maior pico de pressão sistólica e de perfusão coronariana, além de ser menos cansativa. 21,80 Na técnica dos dois polegares, estes podem ser posicionados sobrepostos ou justapostos no terço inferior do esterno.
      - Os polegares sobrepostos geram maior pico de pressão e pressão de pulso, 81 enquanto os polegares justapostos aumentam a chance de lesão dos pulmões e do fígado. 82 Assim, aplicar os dois polegares sobrepostos no terço inferior do esterno, ou seja, logo abaixo da linha intermamilar e poupando o apêndice xifoide. O restante das mãos circunda o tórax, dando suporte ao dorso durante a massagem. O profissional de saúde que vai executar a massagem cardíaca se posiciona atrás da cabeça do RN, enquanto aquele que ventila se desloca para um dos lados. 83 Tal posicionamento dos reanimadores facilita a abordagem do cordão umbilical, caso o cateterismo venoso seja necessário. A profundidade da compressão deve englobar 1/3 da dimensão ântero-posterior do tórax, de maneira a produzir um pulso palpável. 84 É importante permitir a reexpansão plena do tórax após a compressão para haver enchimento das câmaras ventriculares e das coronárias; no entanto, os dedos não devem ser retirados do terço inferior do tórax.
      - As complicações da massagem cardíaca incluem a fratura de costelas, com pneumotórax e hemotórax, e laceração de fígado.
    - - A ventilação e a massagem cardíaca são realizadas de forma sincrônica, mantendo-se uma relação de 3:1, ou seja, 3 movimentos de massagem cardíaca para 1 movimento de ventilação, com uma frequência de 120 eventos por minuto (90 movimentos de massagem e 30 ventilações).
      - A coordenação da ventilação e da massagem é importante na reanimação neonatal, pois assegura a expansão plena pulmonar, que desempenha um papel central para a transição cardiocirculatória ao nascimento. A única situação em que se pode considerar a aplicação de 15 compressões cardíacas intercaladas com 2 ventilações é a do paciente internado em unidade neonatal, cuja origem da parada cardiorrespiratória é provavelmente cardíaca, como nos portadores de cardiopatias congênitas
    - - Embora não existam dados clínicos e os estudos em modelos animais durante a parada cardiorrespiratória não indiquem vantagens do uso do oxigênio a 100% durante a massagem cardíaca, é de bom-senso oferecer concentração de oxigênio até 100% no RN que está recebendo VPP e massagem cardíaca.
      - Essa recomendação leva em conta os efeitos deletérios da hipóxia profunda e persistente no RN asfixiado e a impossibilidade de ajustar a concentração de oxigênio a ser oferecida, pois a oximetria de pulso não é capaz de detectar um sinal confiável em pacientes bradicárdicos.
      - Para reduzir o risco de complicações associadas à hiperóxia, a oferta de oxigênio suplementar deve ser reduzida assim que houver recuperação da FC. A partir desse momento, é possível ajustar a oferta de oxigênio segundo as saturações-alvo
    - - Deve-se aplicar a massagem cardíaca coordenada à ventilação por 60 segundos, antes de reavaliar a FC, pois este é o tempo mínimo para que a massagem cardíaca efetiva possa restabelecer a pressão de perfusão coronariana
        
        Um estudo mostra que os profissionais de saúde demoram até 17 segundos para detectar a FC durante a reanimação neonatal avançada. 87
        
        O monitor cardíaco é útil, portanto, para avaliar de forma contínua e instantânea a FC, sem interromper a ventilação e a massagem
      - A massagem deve continuar enquanto a FC estiver <60 bpm. Lembrar que a VPP, durante a massagem cardíaca, deve ser ministrada através da cânula traqueal para garantir a expansão plena pulmonar. É importante otimizar a qualidade das compressões cardíacas (localização, profundidade e ritmo), interrompendo a massagem apenas para oferecer a ventilação.
      - A VPP, por sua vez, é crítica para reverter a bradicardia decorrente da insuflação pulmonar inadequada, característica da asfixia ao nascer.
    - - Positiva
        
        A melhora é considerada quando, após a VPP acompanhada de massagem cardíaca por 60 segundos, o RN apresenta FC >60 bpm. Neste momento, interrompe-se apenas a massagem. Caso o paciente apresente respirações espontâneas regulares e a FC atinja valores >100 bpm, a ventilação pode ser suspensa.
        
        Em geral, quando o RN recebeu massagem cardíaca na sala de parto, é prudente
        
        transportá-lo intubado à unidade de terapia intensiva neonatal, sendo a decisão quanto à extubação realizada de acordo com a avaliação global do paciente na unidade.
      - Negativa
        
        Considera-se a falha do procedimento se, após 60 segundos de VPP com cânula traqueal e oxigênio a 100% acompanhada de massagem cardíaca, o RN mantém FC <60 bpm.
        
        Verificar
        
        Posição da cânula
        
        Permeabilidade das vias aéreas
        
        Técnica da ventilação e da massagem
        
        Vale ressaltar que o sucesso da massagem cardíaca depende fundamentalmente da sua técnica de aplicação, o que inclui a otimização da sincronia entre ventilação e compressões cardíacas, de uma frequência de compressões adequada, com a profundidade correta, e a oferta de um tempo de diástole para o enchimento coronariano e ventricular
        
        Se, após a correção da técnica da VPP e massagem, não há melhora, considera-se o
        
        cateterismo venoso umbilical de urgência e indica-se a adrenalina
  - - - A bradicardia neonatal é, em geral, resultado da insuflação pulmonar insuficiente e/ou da hipoxemia profunda. A ventilação adequada é o passo mais importante para corrigir a bradicardia.
    - - Quando a FC permanece <60 bpm, a despeito de ventilação efetiva por cânula traqueal com oxigênio a 100% e acompanhada de massagem cardíaca adequada, o uso de adrenalina, expansor de volume ou ambos está indicado.
      - Bicarbonato de sódio, naloxone, atropina, albumina e vasopressores não são recomendados na reanimação do RN em sala de parto
    - - A via preferencial para a infusão de medicações na sala de parto é a endovenosa, sendo a veia umbilical de acesso fácil e rápido. O cateter venoso umbilical deve ser inserido de emergência, assim que há indicação do uso de medicações na sala de parto. Introduzir o cateter na veia e progredir apenas 1-2 cm após o ânulo, mantendo-o periférico, de modo a evitar sua localização em nível hepático. É preciso cuidado na manipulação do cateter para que não ocorra embolia gasosa.
      - A administração de medicações por via traqueal só pode ser usada para a adrenalina e uma única vez, sabendo-se que a absorção por via pulmonar é lenta, imprevisível e a resposta, em geral, é insatisfatória.
    - - Indicações
        
        A adrenalina está indicada quando a ventilação adequada e a massagem cardíaca efetiva não produziram elevação da FC para valores >60 bpm. A adrenalina aumenta a pressão de perfusão coronariana, principalmente por meio da vasoconstrição periférica. 91
        
        Recomenda-se sua administração por via endovenosa
      - Preparo
        
        Embora em outros países existam seringas de adrenalina prontas para uso na diluição 1:10.000, em nosso meio a adrenalina disponível apresenta-se em ampolas na diluição de 1:1.000. Desse modo, até o momento, é obrigatório preparar a adrenalina na diluição de 1:10.000 em soro fisiológico, para aplicação na reanimação neonatal.
      - Endotraqueal
        
        Enquanto o cateterismo venoso umbilical está sendo realizado, pode-se administrar uma única dose de adrenalina (0,05-0,10 mg/kg) por via traqueal, mas sua eficácia é questionável.
      - Endovenosa
        
        Caso utilizada a via traqueal, se não houver aumento imediato da FC, administrar a adrenalina endovenosa
        
        Esta é aplicada na dose de 0,01-0,03 mg/kg. Doses elevadas (>0,1 mg/kg) não devem ser empregadas no período neonatal, pois levam à hipertensão arterial grave, diminuição da função miocárdica e piora do quadro neurológico.
      - Avaliação de resposta
        
        Positiva
        
        Reversão da bradicardia, com aumento da FC acima de 60 bpm
        
        Negativa
        
        Quando não há reversão da bradicardia com a adrenalina endovenosa, assegurar que a VPP e a massagem cardíaca estão adequadas, repetir a administração de adrenalina a cada 3-5 minutos (sempre por via endovenosa na dose 0,03 mg/kg) e considerar o uso do expansor de volume
    - - Considerações
        
        É preciso cautela na indicação do expansor de volume, pois pode ser deletério se há lesão miocárdica induzida pela asfixia
      - Indicações
        
        O expansor de volume pode ser necessário para reanimar o RN com hipovolemia
        
        A suspeita é feita se não houve aumento da FC em resposta às outras medidas de reanimação e/ou se há perda de sangue ou sinais de choque hipovolêmico, como palidez, má perfusão e pulsos débeis.
      - Expansão
        
        A expansão de volume é feita com soro fisiológico na dose de 10 mL/kg lentamente, em 5-10 minutos, podendo ser repetida a critério clínico
        
        Administrar o volume lentamente
      - Avaliação da resposta
        
        Positiva
        
        Com o uso do expansor, espera-se o aumento da FC e a melhora dos pulsos e da palidez.
        
        Negativa
        
        Se não houver resposta, verificar a posição da cânula traqueal, o uso do oxigênio a 100%, a técnica da ventilação e da massagem e a permeabilidade da via de acesso vascular.
  - - - A presença de assistolia aos 10 minutos de vida, que pode ser inferida pelo Apgar=0 aos 10 minutos depois do nascimento, é um forte preditor de mortalidade e morbidade em todas as idades gestacionais.
    - - Em RN ≥34 semanas com assistolia após 10 minutos de reanimação, é razoável interromper os procedimentos de reanimação. Entretanto, a decisão de continuar ou interromper tais procedimentos precisa ser individualizada.
      - As variáveis a serem consideradas incluem
        
        Se os procedimentos de reanimação foram aplicados de forma adequada
        
        Se os cuidados intensivos neonatais são disponíveis, incluindo a hipotermia terapêutica,
        
        Qual foi a causa e a duração da agressão hipóxico-isquêmico
        
        Qual o desejo da família, quando houve tempo para uma conversa prévia ao nascimento
      - Ddiante das evidências mais recentes, não há uma resposta clara quanto ao tempo que a reanimação deve se prolongar após o nascimento
    - - Qualquer decisão quanto à reanimação neonatal tomada na sala de parto deve ser reportada de modo fidedigno no prontuário médico materno e/ou do recém-nascido.
- - - - Geral
        
        Temperatura
        
        Controle térmico
        
        Mudança de ambiente
        
        Endotérmico
      - SR
        
        Inicio de função dos pulmões
      - SCV
        
        Canal arterial
        
        Forame oval
      - SNC
        
        Evacuações
        
        Urinar
        
        Alimentar
        
        Adaptações
  - - - Pré-termo
      - A termo
      - Pos trmo
    - - Baixo peso ao nascer
        
        <2500
      - Muito baio peso
        
        <1 50 g
      - Exrtremo bixo pesso
        
        <1000
    - - PIG
        
        <P10
      - AIG
        
        P10 e P90
      - GIG
        
        P90
  - - - Transição
      - Inefetividade
    - - Extrauterino
    - - Intrauterino
      - Periparto
      - Extrauterino
    - - Intrauterino
      - Extrauterino
- - - - Asfixia intrauterina ou periparto
        
        Tempo de extração prolongado
      - Prematuridade
      - Drogas administradas ou ingeridas pela mãe
        
        Opiáceos
        
        Diazepínicos
      - Mal-formações congênitas
      - Outras
    - - Apnéia primária
      - Apnéia secundária
- - - - Mortalidade
        
        A mortalidade de crianças menores de 5 anos caiu drasticamente no mundo, com 3,6 milhões a menos de mortes em 2013, comparada ao ano 2000. 1
        
        A maior parte dessa redução é atribuída à prevenção e tratamento de doenças infecciosas no período pós-neonatal.
        
        As condições neonatais vêm assumindo importância crescente
        
        Em 1990, as mortes neonatais foram responsáveis por 37,4% dos óbitos abaixo de 5 anos, sendo esse valor de 41,6% em 2013
        
        As três principais causas das 2,9 milhões de mortes neonatais a cada ano no mundo são
        
        Complicações da prematuridade (1,0 milhão)
        
        Eventos relacionados ao parto (0,7 milhão)
        
        Infecções (0,6 milhão)
    - - Mortalidade
        
        O Brasil, com uma população ao redor de 200 milhões e 3 milhões de nascimentos por ano, reduziu as mortes de crianças abaixo de 5 anos em 78% entre 1990 e 2013, atingindo a Meta de Desenvolvimento do Milênio número 4
        
        No país, em 2013, a mortalidade neonatal correspondeu a 69% dos óbitos infantis e, dos 26.730 óbitos neonatais, 76% ocorreram entre 0-6 dias após o nascimento. 6
        
        A mortalidade neonatal precoce associada à asfixia perinatal em recém-nascidos de baixo risco, ou seja, com peso ao nascer ≥2500g e sem malformações congênitas, é elevada em nosso meio
        
        Estudo feito pelo Programa de Reanimação Neonatal mostrou que, entre 2005 e 2010 no Brasil, ocorreram 5-6 mortes precoces por dia de neonatos ≥2500g sem anomalias congênitas por causas associadas à asfixia perinatal, sendo duas delas, em cada dia, decorrentes de síndrome de aspiração de mecônio
        
        A maior parte dessas mortes aconteceu no primeiro dia de vida
      - Prevalência
        
        Estima-se que, no país a cada ano, ao redor de 300.000 crianças necessitem de ajuda para iniciar e manter a respiração ao nascer
      - Incidência de necessidade de reanimação
        
        1 em cada 10 recém-nascidos (RN) necessita de ajuda para iniciar a respiração efetiva
        
        1 em cada 100 precisa de intubação traqueal
        
        1-2 em cada 1.000 requer intubação acompanhada de massagem cardíaca e/ou medicações, desde que a ventilação seja aplicada adequadamente
        
        Resumindo
  - - - Idade gestacional e/ou peso ao nascer
        
        A necessidade de procedimentos de reanimação é maior quanto menor a idade gestacional e/ou peso ao nascer
      - Parto cesárea
        
        O parto cesárea, entre 37 e 39 semanas de gestação, mesmo sem fatores de risco antenatais para asfixia, também eleva a chance de que a ventilação ao nascer seja necessária
- - - - Aquele feito até 60 segundos após a extração completa do concepto
  - - - Definição variável na literatura, com um mínimo de 60 segundos até alguns minutos (1-3 minutos) após cessar a pulsação do cordão umbilical
      - O neonato pode ser posicionado no abdome ou tórax materno durante esse período
    - - Benéfico com relação aos índices hematológicos na idade de 3-6 meses
    - - Pode elevar a necessidade de fototerapia por hiperbilirrubinemia indireta na primeira semana de vida
- - - - Manter RN junto de sua mãe depois do clampeamento do cordão umbilical
        
        O contato pele-a-pele entre mãe e bebê ao nascimento favorece o início precoce da amamentação e aumenta a chance do aleitamento materno exclusivo ser bem sucedido nos primeiros meses de vida
      - Manter amamentação na primeira hora
        
        A amamentação na primeira hora pós-parto assegura que o RN receba o colostro, rico em fatores protetores
      - Manter calor
        
        Manter a temperatura corporal entre 36,5-37,5ºC (normotermia), 28 garantir a temperatura ambiente na sala de parto entre 23-26ºC, secar o corpo e o segmento cefálico com compressas aquecidas e deixar o RN em contato pele-a-pele com a mãe, coberto com tecido de algodão seco e aquecido
      - Manter as vias aéreas pérveas
        
        Cuidar para manter as vias aéreas pérvias, sem flexão ou hiperextensão do pescoço, verificando se não há excesso de secreções na boca e nariz
      - Manter avaliação continuada da vitalidade
        
        Avaliar, inicialmente, a frequência cardíaca (FC) com o estetoscópio no precórdio, o tônus muscular e a respiração/choro.
        
        Depois, de maneira continuada, observar a atividade, o tônus muscular e a respiração/choro do RN.
- - - - Prover calor
      - Posicionar
      - Aspirar vias aéreas
      - Secar
      - Respiração
      - FC
      - OBS: Fazer até 30 segundos
    - - Monitorização cardíaca
      - Saturação
        
        MSD
      - Balão autoinflável (ANBU)
        
        FiO2 21%
        
        Pi 20 cmH2O
        
        FR
        
        APERTA , SOLTA, SOLTA
      - Ventilador mecânico manual em T
        
        Pi 0 a 35 cmHg
        
        PEEP 5 cmHG20
        
        Fluxo 5 a 15 L/min
        
        FR
        
        40 a 60 /min
        
        Oclluuui, SOLTA, SOLTA
        
        Durante 30 s
      - Ventilador mecânica manual em T
        
        Pressão inspiratória
        
        Volume corrente
        
        PEEP
        
        OBS: Vantagem do venilad or mecâca
        
        Pressão isnoratpra
        
        OrientaçC
      - Reavaliar
        
        OBS: Se depois de 30 segundas
        
        FC <100bpm ou respiração irregular/apneia
        
        Continuar
      - Continuar
      - Checar técnica
      - VAS
        
        Obstrução de via áerea
      - Oxigênio
        
        Aumentar a FiO2
        
        Aumentar 20% a cada 30 s
        
        Blender
        
        Mistuador
        
        Minutos de vida SaO2
        
        Até 5 min 70 a 80%
        
        5 a 10 minutos 80- 90 %
        
        Mais de 10 min >85 a 90%
      - Intubação orotraqueal
        
        Indicações
        
        VPP não efetiva
        
        Balão e máscara
        
        Hérnia diafragmática que precice VPP
        
        Câmera gástrica para dentro do tórax
        
        Compressãod o pulmão
        
        Suspeita de hérnia diafragma
        
        Pela clínica, abdome escavado
        
        Pela USG abdominal
        
        Massagem cardíaca ou adrenalina
        
        Se FC < 60 bpm
      - ": Tubos
        
        34 a 38 sem
        
        TOT 3,5
        
        38 sem
        
        3,5 a 4 mm
        
        Posição labial
        
        Peso estimado +6
        
        Colocar no tubo a quantidade introduzida
        
        FIO2
        
        Depende da VPP máscara
      - Reavaliar Após 30 segundos
        
        FC<100 bpm ou respiração irregular/apneia
        
        Checar técani
        
        Oxigênio
        
        20% da FiO2 a cada 30 segundos
        
        Até 60 a 100%
      - Se depois de 1 minutos ou mais de ventilação com pressão positiva, com tubo
        
        Se respostas, FC< 60 bpm
      - Massagem cardíaca
        
        Técnica dos dois pelegares
        
        1/3 inferior externo
        
        1/3 diâmetro anteroposterior
        
        Compressões/ventilação
        
        3:1 por 60 segundos
        
        MAIS INDICADA
        
        Técnica dos dois dedos
      - Reavaliar em 1 mintuos
        
        Se FC<60 bpm
        
        Continuar
      - Adrenalina
        
        (1:1000)
        
        1mL + 9 mL SF 0,9%/ABD
        
        (0,1 mg/mL
        
        Dose de 0,01 a 0,03 mg/kg
        
        A primeira dose pode fazer orotraqueal
        
        0,05 mg/kg
        
        Pode ser via orotraqueal
        
        A partir da segunda, TEM QUE SER VENOSO
        
        Geralmente, ppunçõa de veia umbilical
        
        OBRIGATÒrRIO
      - Repetir a cada 3 a 5 minutos se FC < 60 bpm
      - VOLUME
        
        Cristalóide
        
        SF09% ou
        
        Ringer
        
        Dose
        
        10 ml/kg
- - - - Não é a termo
  - - - Colocar a criança no saco
        
        Da perna até o pescoço
      - Toca dupla
        
        Prover coalor e evitar perda
    - - Sempre com sonda adequada
    - - Todo processo de reanimação é feito dentro do saco
    - - 1º) FC >= 100 bpm , respiração regular, SaO2 adequada
        
        Minutos de vida SaO2
        
        Até 5 min 70 a 80%
        
        5 a 10 minutos 80- 90 %
        
        Mais de 10 min >85 a 90%
      - 2ª) FC>= 100 bpm, desforforo respitáorio ou SataO2 baixa
      - 3ª) Apneia e/ou respiração irregular e/ou bradicardia
    - - Colocar na incubadora de transporte de parede dupla
      - UTI neonatal
    - - CPAP
      - Presã de disensão vias aéreas
        
        Pressão - 4 a 6 cmH2O
        
        Fluxo - 5 a 15 /min
      - Monitorização cardíaca
      - Depois de estabilizado, levar pra UTI neontal
    - - Venilçaõ com pressão posia
        
        Balão
        
        VNP
      - Monitorização cardíaca
      - VPP
        
        Balão autoinflmavale
        
        Segurar em C e E
        
        Tamanho de boca
        
        FiO2 30%
        
        Pi 20 cmH2)
        
        FR
        
        APERTA , SOLTa, SOLTa
        
        Ventilador mecânico manual em T
        
        FR 40 a 60 min
        
        OCLUUUI/SOLTA, SOLTA
        
        Após 30 segundos , reavaliar
        
        Checar FC e padrão respiratório
      - Após 30'' VPP
        
        Se FC>100 bom e repisrçaõ estponaçe e rgular
        
        Avaliar CPAP para transporte
        
        Se depois 30 s, não respondeu
        
        Checar técani
        
        Bem acoplada
        
        VAS
        
        Aumento de FiO2 20% a cada 30 s
      - Reavaliar
        
        Se depois de 1 min de VPP e criação não repsodenu
      - Intubação
        
        Idicações
        
        VPP ão efetiva
        
        Massagem cardíaca
        
        Surfactante profilático
        
        Não faz mais
      - Realia em 30 s
        
        Se FC<100 bom ou respiração irregular /apenai
        
        Checar
        
        Aumentar FIO2 20 % até 100
        
        Sse não responde
      - Massagem cardíaca
        
        Técnica dos polegare
        
        INDICADA
        
        Parte posterior
        
        Abraça o tórxa
        
        Terço inferior do esterno
        
        Quem tá na respira~~ao fica lateral
        
        Umbigo livre
        
        Compressão 1/3
        
        3:1 por 60 segundos
      - Reavaliar em 1 minutos
        
        Adrenalina