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S9. 1.Urg 3.CxPl 7.1 Melanoma (TIPOS DE MELANOMAS PRIMARIOS (Otros tipos…
S9. 1.Urg 3.CxPl 7.1 Melanoma
INTRODUCCIÓN
Tumor maligno de los melanocitos
Piel
Mucosas
Tracto uveal
Leptomenínges
PATOGÉNESIS MOLECULAR
Señalización celular
PI3K
Activados por receptores tirosin kinasa e IP2
Su activación inhibe funciones pro-apoptóticas
Enzimas
Regulan
Proliferación
Diferenciación
Crecimiento
Motilidad
Supervivencia
Señalización WNT
También puede inhibir el tumor
Activa proliferación y migración celular
Proteínas
Regulan
Migración
Proliferación
Diferenciación
Mantenimiento
Señalización MC1R-MITF
MITF
Factor de transcipción
Codifica a enzimas de la vía de síntesis de melanina
MC1R (Receptor acoplado a proteína G)
Activado por melanocortinas
Regula el color de piel y acbello
MAPK
Regula
Crecimiento
Migración
Proliferación
Interacción entre factores de crecimiento y receptores tirosin-kinasa
Cambios en actividad de la trasncripción y expresión génica
Vía que puede ser inhibida por P16
Implicado en BRAF y NRAS
Usualmente en melanomas mucosos
Factores
Eventos ambientales mutagénico
Respuesta antitumoral
Predisposición genética
RESPUESTA INMUNE
Pérdida de antígenos específicos de tumores
Secreción de citoquinas inmuno-inhibitorias
IL10
TGF β
Pérdida de moléculas MHC I
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia 3-7%
Principal factor pronóstico: Grosor del tumor
Caucásicos
FACTORES DE RIESGO
Genéticos
Tendencia a quemarse
Color de cabello rojo
Piel poco pigmentada
Defectos en la reparación del ADN (Xeroderma pigmentosa)
Historia familiar
CDKN2A (MAPK)
MC1R
Manifestaciones fenotípicas de la interacción genes-ambiente
Nevos melanocíticos y léntigos solares
5 nevos atípicos
Definidos por
Bordes mal definidos
Márgen irregular
Diámetro >5mm
Múltiples colores
Presencia de componentes maculo-papulares
Múltiples léntigos solares
100 nevos
Hablan de exposición crónica a UVA y daño DNA, además pueden ser precursores de melanoma
Historia personal de melanoma cutáneo
Ambientales
PUVA (posible
Cámaras bronceadoras, especialmente antes de los 35 años
Exposición solar crónica
Inmunosupresión iatrogénica o adquirida
Exposición intensa al sol
TIPOS DE MELANOMAS PRIMARIOS
Melanoma superficial
Más frecuente en tronco (hombres) y piernas (mujeres)
De novo o por nevos pre-existentes
40-60 años
Inicia con crecimiento radial y luego puede crecer
Más común en piel clara
Melanoma nodular
60 años
Más frecuente en tronco, cabeza y cuello
Segundo más común
Más común en hombres
Usualmente de novo
Usualmente azul-negro
Melanoma maligno
Piel crónicamente dañada
Cara (nariz y mejilla)
70 años
Mácula negra de novo
Aprox.10 %
5% progresa a melanoma maligno
Melanoma acral
Igual para todas las razas
Mácula marrón a negra asimétrica de bordes irregulares
70 años
Poco común
Otros tipos
Melanoma desmoplástico
Melanoma de tejidos blandos
Melanoma spitzoide
Nevus azules malignos
Melanoma amelanótico
Melanoma ocular
Melanoma mucosa
Diagnóstico
Inspección visual y dermoscopia
EFC
Firmeza
Crecimiento
Evolución
ABCDE
Bordes irregulares
Color variante
Asimétricos
Diámetro >5mm
Evolución
Patito feo
Cambios en color, forma o tamaño de lesiones
Diferencial
Neoplasia benignos
Melanosis de regiones mucosas
Hiperplasia de melanocitos
Nevos
Histopatología
Dos fases
Radial
Despliegue centrífugo
Verticaul
Nódulos dérmicos citológicamente distintos
Patrones arquitectónicos
Melanocitos que varían en tamaño y forma
Melanocitos no equidistantes
Melanocitos confluentes
Melanocitos inmaduros
Melanocitos no cohesivos
Silueta de la base desigual
Melanocitos que se extienden más allá del epitelio
Pobre circunscripción intrapidérmica
Hojas de melanocitos en la dermis
Asimetría
Nidos en la base de las lesiones son largos
Citomorfología
Figuras mmitóticas
Melanocitos necróticos
Melanocitos atípicos
Otras características
Melanina "sucia" en las células tumorales
Melanina no distribuida uniformemente
Elastosis actínica
Células plasmáticas en la base de la lesión
Signos de regresión
ESTADIFICACIÓN
TNM
T: Profundidad y evidencia histopatológica de ulceración
N: Diseminación a nódulos linfáticos (Número, visbilidad, lesiones satélite)
M: Enfermedad metastásica (sitio anatómico y niveles de LDH)
Estadio 0 (melanoma in situ)
Estadio I y II: Enfermedad local
Estadio III: Nódulos regionales
Estadio IV: Metástasis distantes
PRONÓSTICO
I y II: Buen pronóstico
Mujeres mejor pronóstico que hombres
Localización en tronco, cabeza o cuello tiene peor pronóstico
Estadio III
No ulcerado y micrometástasis: mejor pronóstico
Estadio IV
Sitio de la metástasis a distancia
No viscerales (piel, nódulos linfáticos, tejido subcutáneo): peor pronóstico
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE MELANOMA
Historia médica
Factores de riesgo
Preguntas
¿Cambió de tamaño o forma?
¿Pica o sangra?
¿Se desarrolló de un nevo pre-existente?
¿En cuánto tiempo ha evolucionado?
¿Estaba presente desde el nacimmiento?
¿Síntomas sistémicos?
¿Allgunos familiares se han afectado?
Diagnóstico clínico
Nevos congénitos
Lesiones pigmentadas atípicas
Número total de melanocitos
Biopsia excisional
Evaluación de nódulos linfoides
Laboratorio e imagen
I y II: No indicados para asintomáticos
Considerar
Ecografía de nódulos linfoires
Marcadores séricos
Proteína S100B
MIA
Estadio III/IV
TAC tórax, abdomen, pelvis y cerebro
PET-FDG: marcador metástasis
MANEJO
Estadio I y II
Excisión con determinación apropiada de los margenes
Prevenir recurrencias locales
Bordes
In situ: 0.5 cm
<1mm: 1 cm
1-2mm: 1-2 cm
2mm: 2 cm
Recurrencias locales
Cualquier recurrencia en los 2 cm del lugar de la escisión del tumor primario
Relacionados con metástasis locales o a distancia
Estadio III: Metástasis regional
Disección de nódulos linfoides y biopsia de nódulos centinela
Disección de lesiones satélites y metástasis en-tránsito
Disección de nódulos linfoides metastásicos
Terapia adyuvante
Elimina la aparición de micrometástasis clínicamente no aparentes
Quimioterapia e inmunoterapia
Ipilimumab e IFN-α
Estadio IV: Metástasis a distancia
Mediadores del control inmmunológico
Inhibidores de quinasa
Cirugía
Radioterapia
Enfermedad que no se puede resecar
Manejo paliativo
Manejo del dolor
Estabilización de huesos afectados por metástasis
Terapia sistémica
Inmunoterapia
Altas dosis de IL-2
Vacunación contra el cáncer
Mediadores inmunes
Bloqueo de PD1 y PDL1
Bloqueadores de CTLA-4
Transferencia de LT
Quimioterapia
Dacarbazina/temozolamida
Carboplatino/cisplatino
Vindesina/vinblastina
BCNU/fotemustina
Paclitaxel/docetaxel
Terapia molecular dirigida
NRAS
BRAF
VIGILANCIA
1-4 visitas al dermatólogo por año durante los primeros 2 años
Luego cada 6-12 meses de por vida
Las visitas deben incluir
Actualización de la HC
Revisión por sistemas
Examen y palpación del melanoma
Examen de nódulos linfoides
Laboratorio e imágenes si están indicadas
Animar a
Protector solar
Suplementos de vitamina D