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S9. 1.Urg 3.CxPl 6.1 Manejo del paciente quemado (PRINCIPIOS BÁSICOS DEL…
S9. 1.Urg 3.CxPl 6.1 Manejo del paciente quemado
EPIDEMIOLOGÍA
70% Hombres entre 20-40 años
Accidentes principalmente en el hogar
Principalmente por fuego y líquidos calientes (niños)
Estadia hospitalaria promedio: 1d por 1% de superficie corporal quemada
Principal complicación: infecciones
Neumonía
Celulitis
ITU
Mortalidad 3.4-6.7%
Tamaño y profundidad
Edad de la víctimia
Quemaduras por inhalación
ANATOMÍA
Piel
Barrera protectora
Pesa 5Kg y mide 2 m
Funciones
Radiación UV
Patógenos
Conservación de temperatura y humedad
Inmunológica
Balance hidroelectrolítico
Síntesis de VitD
Composición
Epidermis
0.04-1.5 mm de espesor
Máx en palmas y plantas
Epitelio escamoso estratificado queratinizado
3 tipos de células
Melanocitos
Células de Langerhans
Queratonocitos
Son el 95% y sintetizan queratina
Ocasionalmente células de Merkel
Mecanoreceptores
Sensación táctil
5% del espesor total de la piel
Objetivo: Mantener el organismo semipermeable
Dermis
Funciones
Matriz de soporte
Retener líquidos y electrolitos
Proveer nutrientes
División
Dermis papilar
Fina
Inferior a la epidermis
Dermis reticular
Gruesa, hasta el Tej. Cel. Subcutáneo
Único sitio donde se localizan fibras elásticas maduras
Estructura de sostén. 0.3mm (párpados)-3mm (palmas y plantas)
Formada por
Células
Macrófagos
Cél. Dendríticas
Fibroblastos
Glánd. Sebáceas
Fibras elásticas
Elementos vasculonerviosos
Red de colágeno
Anexos cutáneos
Base estrictural
Colágeno Tipo I: Soporte y fuerza
FISIOPATOLOGÍA
Local
Coagulación directa del tejido
Puede extender la quemadura
Se evita con reanimación hídrica
Cambios fisiopatológicos
Zona de Estasis
Alrededor de los límites de la central
Hipoperfusión tisual por vasoconstriccón e isquemia
Objetivo: Aumentar la perfusión en esta zona y evitar ampliación de pérdida
Zona de hiperemia
Más externa
Hiperperfusión
Mediadores tisulares que generan vasodilatación
Se recupera muy bien en ausencia de hipotensión o infección
Zona central o coagulación
Máximo daño (muerte tisular)
Pérdida irreversible
Coagulación de proteínas constitutivas
Debe ser desbridada
Determina la profundidad de la quemadura
20% de SCT quemada
Edema intersticial en órganos y tejidos distantes
Extravasación de líquidos intravasculares
Liberación de mediadores inflamatorios y vasoactivos
Hipoproteinemia
Puede llevar a hipovolémia significativa
30% SCT
Shock hipovolémico
Perfusión tisular insuficiente
Imposibilidad para mantener el aporte de O2 y nutrientes
Máximo entre 24-36 h
Alteración severa de funciones CV por mediadores inflamatorios y liberación de citoquinas
Respuesta sistémica
Respiratorios
Broncoconstricción
Metabólicos
Aumento de la tasa metabólica basal
Necesidad de alimentación para disminuir el catabolismo
Cardiovasculares
Aumento de permeabilidad capilar (pérdida de proteínas)
Vasoconstricción periférica y esplácnica
Disminución de la contractillidad miocárdica
Disminución de TNF α
Inmunológicos
Regulación a la baja de mecanismos inmunes
ETIOLOGÍA
Quemaduras por llama
Líquidos inflamables
Calor intenso por pocos segundos
Ropa protege por quemaduras por destello (a no ser que se encienda)
Si lo hace
Quemaduras profundas
Usualmente uso inapropiado de gasolina como acelerador de fuego (asados o quemar basura)
Casa: Fumar de manera descuidad, incendio al cocinar
Lugares cerrados
Favorecen intoxicación con CO
Mayor riesgo de neumonia
Aumento de la mortalidad
Exámen físico
Esputo carbonáceo
Hollín en boca y nariz
65% quemaduras faciales
Dificultad respiratoria
Cambios en la voz
Tos y disnea
Indicación para IOT
Glasgow <8
Obstrucción de vía aérea por edema
Falla respiratoria
Quemaduras por escaldadura
Más común en niños
Profundida dada por
Grosor de la piel
Duración del contacto
Temperatura
Espesas (sopas, aceites)
Más profundas
Su consistencia hace que estén mas tiempo en contacto
Primero en mano y antebrazos
Luego en muslos por dejar caer el utensilio
Agua caliente
Areas expuestas: menos daño (ropa mantiene el calor)
Estar atento a no accidentales
Circunferenciales
Patrones de cigarrillo o plancha
Simétricas en genitales y periné
Signo de la Dona: area de piel libre rodeada de area quemada
Eléctricas
Lesiones térmicas de alta intensidad
Cuerpo opone resistencia a la corriente
División
Bajo voltaje <1000 voltios
Usualmente no daño significativo (excepto punto de contacto)
Morder cables
Quemaduras extensas de labio y comisura oral
Alto voltaje >1000 v
Accidentes lavorales
Destrucción severa de tejidos profundos
Necesitan monitoreo cardíaco continuo
Niveles altos de CK, CK-MB, LDH
Mortalidad
Estancia hospitalaria
Mayor riesgo de amputación
Más severas
Cuidado con IAM y Falla renal
Químicas
Accidentes industriales
Autoimitadas (ácidos)
No autilimitadas (alcalis)
Penetran más prfundamente los tejidos
Tratamiento debe iniciarse en los hechos
Evitar neutralizar con el contrario (alcalis con ácidos o viceversa)
Algunos compuestos requeiren tratamiento especial
Fenol
Fóstoro
Ác. Fluorhídrico
Coagula el tejido en sitio de la exposición
Gluconato de Ca. Inyecciones intrarteriales
Retirar el vesturaio
Agua por 15-20 min
Ácidos o alcalis fuertes
Siempre deben ser consideradas profundas
Piel intacta por algunos dias y luego pérdidas espontáneas
CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS
Extensión
Regla de los 9
Pecho 18
Espalda 18
Brazos 9 cada uno
Piernas: 9 por cada lado
Cabeza: 4 1/2 por cada lado
1%: Palma de la mano
Principalmente útil en <5%
Profundidad: Compromiso de las diferentes capas de piel y tejido subyacente
Proporcional a
Tiempo
Grado
Agente
Tipo de tejido
Grado I
Epidermis
Ejemplo
Exposición solar
Síntomas
Dolor
Descamación en 7-10 días
No cicatriz
Eritema
Tratamiento
Compresas frías
Cremas humectantes y emolientes
Analgésicos orales
Grado II
IIb
Acartonadas
Secas
Rosado pálido a blanco moteado
Requieren cicatrización por segunda intención (3-8semanas)
O cobertura temprana (injertos)
IIa
Ampollas (IIa)
Drenar para evitar infección y dolor severo
Apariencia rosada y húmeda
Grados variables de dermis
Superficiales: papilar
Profundas: reticular
Grado III
Apariencia
Blancas o negras
Induradas
Secas
Ejemplo
Eléctricas
Toda dermis y epidermis, además tejidos, músculo, hueso, nervios y vasos
PRINCIPIOS BÁSICOS DEL TRARAMIENTO
Ejes
¿Hay o no criterios de hospitalización?
¿Qué tipo de reanimación debo iniciar?
Realizar clasificación del tipo de urgencia
Clasificación del paciente
Abundantes cantidades agua fria (no helada)
Remover la ropa caliente (no la que está adherida
Lugar seguro con aire fresco
Cubrir lesiones con mantas secas y limpias (evita hiptermina)
Realizar soporte básico
Si hay SyS de inhalación
Intubar rápidamente
Vigilancia estrecha 24 h
Alteración del estado de conciencia
Traumas asociados
Documentar variables presentadas
SIRSS
Shock
Extensión y locaclización
Edad
Comorbiilidades
Pacientes de alto riesgo
Extensas: >40%
Edad avanzada
Inhalación
Circunferencial: Tórax o extremidades
Co-Intox por etanol
Reanimación retardada
Eléctricas
Criterios de hospitalización
Leves
Ambulatorias
Incluyen
I y II grado menos del 15% SCT (10% niños)
III: menos del 2% SCT
Moderadas
Hospitales generales
Incuyen
I y II 15-25% SCT (20% niños)
III 2-10% SCT
Graves
Unidades de quemados
I y II >25% SCT (>20% niños)
III: >10% SCT
Eléctricas, químicas, congelación, inhalación
Áreas especiales
Pies
Cara
Genitales
Pliegues de flexión
Manos
Poblaciones especiales
Edad avanzada
Enfermedades mentales
Comorbilidades importantes
Politraumatismos asociados
Consideraciones generales
Menores
Ambuatorio
Tratamiento sintommático inicial
Analgésico oral
Antihistamínico central
Cuidados propios de la herida
Revisión 48 h
Mayor
Hospitalizar
Estabilización hemodinámica
Tratamiento local inicial
O2 por cánula o máscara
Definir necesidad de intubación o cricotomía
Escarotomías
Compromiso del espesor total y circunferencial del tórax
Incisión perpendicular a la superficie corporal en zonas laterales hasta encontrar tejido viable que permite expansión
Canalizar dos vías periféricas
Paraclínicos iniciales
Coagulación
Hemoclasificación
HLG
Citoquímico de orina
Enzimas cardíacas
EKG si quemaduras de alto voltaje
Analgésicos
Opioides orales
Morfina 0.1-0.2 mg/kg/4-6h
Miperidina 1-2 mg/kg/4-6h
Reanimación en urgencias
Disminución del vol. plasm. circulante
Menor gasto cardíaco por hipovolemia y reducción de precarga
Inicial 24 h
Luego estado hiperdinámico (24-72 h)
Cristaloides
Parkland: 4cc Ringe/kg de peso/ % SCT
La mitad en 8 h desde el momento que presenta la quemadura
La otra mitad en 16 h
Siempre vigilando respuesta o inestabilidad hemodinámica
Evitar coloides en las primeras 24
El líquido que dejó el espacio intravascular está en intersticio como edema
El aumento agudo de la permeabilidad capilar hace que la mayoría de proteinas del espacio vascular entren en el intersticio durante las primeras 24 h
Diuresis adecuada
50-100 cc(h o 1 cc/kg/h (1-2 en niños)
Eléctricas
2-4 cc/kg/h
Riesgo de mioglobinuria y hemoglobinuria
No K en las primeras 24 h
Se recomienda sonda vesical
Despues de 24 h
La mirad o tercera parte de lo administrado el primer día (1500 mL/m2 SCT en niños) en DAD5% y SS0.9% para garantizar flujo metabólico de 4 mg/kg/min
Se pueden dar por VO: Ml/h=(25+%SCT) x SC (m2)
No es necesaria la reanimación con líquidos agresiva
Preguntas clave
Cuidado prehospitalario
Estimación correcta de %SCT
Monitorización
Diuresis
¿Cuándo comenzar?
Desde el inicio-Parkland
Monitorizar edema
EF, presión intravesical 200 cc/kg o 500 cc/h
¿Cuándo reanimar?
II o III >20% SCT
Escarectomía temprana
Zonas dudosas o especiales: 10-14 días
Consecuencia más común: Pérdida de sangre - Necesita equipo de anestesia y reanimación
Injerto de piel 7-10 días
Toda quemadura en área general
Tratamiento tópico de las quemaduras
Superficiales
Cicatrización menor a 1 semana
Administrar agente
Facilitar desprendimiento del tejido muerto
Evitar desecación
Mejora circulación del lecho de la herida
Sol
Humectar
Tratar dolor
IIa
Drenar líquido
Agente tópico de amplio espectro
Sulfadiazina de plata
G+
G-
Algunos hongos: C. Albicans
Virus
Profundas
Tratamiento definitivo: Qx
Desbridamiento agresivo y cobertura temprana
Injertos de piel
Agentes usados
Polimixina B
G-
Hipersensibilidad
Superficiales y pequeñas
Bacitracina
Cocos y bacilos G+
Uso prolongado: crecimiento de C. Albicans
Superficiales y pequeñas
Nitrofurasona
S. Aureus
Reacciones alérgicas
Antiséptico tópico
Neomicina y otros aminoglucósidos
Resistencia
Hipersensibilidad
G-, limitados G+
Múltiples presentaciones (oculares o cara)
Sulfadiazina de plata
Elección
Mupirocina
SAMR
Prevención de secuelas
Desbridamiento temprano
Cobertura de superficie qemada
Terapia física
Úso de férulas sobre medidas
Cuidado general
Recubrir
Rehabilitar
Remisión si es oportuno
Reconstruir
Resucitar con fluídos
Revisar periódicamente
Rescatar del sitio