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S9. 1.Urg 3.CxPl 1.2 Fracturas faciales (FRACTURAS ESPECÍFICAS (Signos y…
S9. 1.Urg 3.CxPl 1.2 Fracturas faciales
INTRODUCCIÓN
Reconstrucción
Recuperar
Función
Estética facial
Evitar complicaciones
Minimizar las secuelas
Es el principal motivo de consulta en urgencias plásticas
Usualmente no pone en riesgo la vida el paciente (excepto obstrucción de la vía aérea)
Obstrucción
Dientes
Huesos
Coágulos
Restos alimentarios
Edema
Hematoma en progresión del piso de la boca
Usual en fracturas mandibulares bilaterales por arma de fuego
Traumas asociados
Tercio medio
TEC
Lefort II: 40$
Lefort III: 72%
Lefort I: 16%
Tercio superior
Fractura frontal (TEC)
Tercio inferior
Cervical
ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA
Accidente de tránsito o agresión 80%
Lesión deportiva, casera u ocupacional
Varones y afultos jóvenes
En orden de frecuencia
Nasales
Mandibulares
Malares
Orbitarias
Maxilar superior
Frontales
Frontonasoetmoidales
FISIOPATOLOGÍA
Pilares de soporte
Transmiten y difuminan hacia el cráneo las presiones sometidas en la cara
Horizontales
El de la apertura piriforme
Reborde orbitario
Palatino-alveolar
Base craneana
Verticales
Maxilonasofrontal
Cigomáticomaxilar
Central
Pterigomaxilar
Orbitario
Mandibular
La reconstrucción debe hacerse teniendo en cuenta estos pilares
Resistencia del hueso a la fractura
Nasal: 25-75 libras por pulgada cuadrafa
Frontonasoetmoidal: 30 libras
Maxilar superior: 150-300
Malar: 400-600
Mandíbula 300-900
Frontal 800-1600 libras
Fracturas orbitarias usualmente presentan varios huesos fracturados
FRACTURAS ESPECÍFICAS
Signos y síntomas comunes
Impotencia funcional
Deformindad
Equimosis
Escalones
Edema
Crepitación
Dolor
Irregularidad al tacto
Fractura frontal
2-3%
Alta intensidad: asociadas a avulsiones frontobasales y otros TEC, además lesiones de Tej. blandos
El 50% son lineales o estrelladas, solo evidentes con estudios Rx
Si hay compromiso de pared posterior: puede haber fístula de LCR (rinorraquia)
Riesgo de meningitis
Si se fractura el seno frontal
Hemoseno
Desgarro del mucoperiostio
Rx: radiopacidad sinusal
Clínicamente
Epistaxis
Si se obstruye
Mucocele a largo plazo
Fractura nasal
Más frecuente de la cara y la segunda del cuerpo
Posición sobresaliente de la cara y baja resistencia
SIgnos clásicos
Epistaxis
Desgarro del mucoperiostio y mucopericondrio
Si no ocurre desgarro
Acumulación de sangre: hematoma septal
Debe ser drenado con rapidez para evitar calcificación o sobreinfección
No por punción, sino con incisión en L de 1.5 cm el brazo largo y 1 el corto
No hay fractura nasal sin epistaxis
Laterorrinia
Se desplazan huesos nasales
Clasificación
Tipo I: Desviación de un lado (L)
Tipo II: Hacia un lado y luego hacia el otro: C
Tipo III: Tercio superior a un lado, central al otro e inferior en la misma del primero (S)
Colapso o hundimiento
Desplazamiento anteroposterior de la apófisis frontal del maxilar (Usualmente no se fractura)
Obstrucción nasal
Por desplazamiento del septum nasal
En traumas laterales: Obstrucción del lado contralateral
Dx clínico. No necesidad de Rx
Sin embargo se solicitan
Por posible presencia de fracturas asociadas más complejas
Necesidad de corrección Qx
Laterorrinia, hundimiento u obstrucción
Reducción cerrada
Fractura del plano bajo (Solo huesos nasales y su unión cartilaginosa)
Fractura frontonasoetmoidal o nasoetmoidoorbitaria
Grado más severo de fractura nasal
Además de la nasal, hay fractura de la unión nasofrontal
Seno frontal
Paredes internas orbitarias
Principalmente: apófisis ascendente o frontal del maxilar
SyS
Iguales a la nasal
Telecanto
Por fractura de la inserción del canto
Aumento de la distancia interorbitaria
VN: 30-32mm en H y 28-30 en M
Hemoseno frontal
Ruptura del mucoperiostio frontal
Rinoraquia
Desgarro de la duramadre
Alteraciones del aparato lacrimal y anosmia
Filetes olfatorios de la lámina cribosa
Clasificación
Según severidad
Tipo II: Moderada conminución y desincerción parcial del canto interno
Tipo III: Conminución severa de los frangmenos, piramide nasal en espacio interorbitario, arrancamiendo de la inserción
Tipo I: Un solo fragmento frande poco desplazado, sin telecanto
Fractura de plano alto
Compromete unión nasofrontral
Rx Qx: Abierta y osteosíntesis
Fractura del cigoma
Hallazgos
Edema
Crepitación
Dolor
Irregularidades
Equimosis bipalpebral
Compromiso de parte inferior y lateral de la órbita
Enfisema subcutáneo
Epistaxis
Ruptura del mucoperiostio
Hemoseno maxilar
Alteraciones de la sensibilidad del nervio infraorbitario
Alteraciones en la proyección del pómulo (Hundimiento)
Usualmente: Se deprime, desciente y rote externamente
Si síntomas orbitarios: orbitomalares o cigomaticoorbitarios
Enoftalmos
Globo ocular hacua atras o paso del contenid orbitario al seno maxilar
Diplopía
Edema
Severa y persistente
Atrapamiento del músculo extraocular (usualmente oblicuo inferior)
Pedir al paciente que mire hacia arriba y hacia afuera. El ojo afectado tendrá limitación
Ditopia ocular
Alteracion vertical de la posición
Desplazamiento inferolateral
Malar
Prominencia del pómulo
Contiene
Seno maxilar
Apófisis tempral
Se articula con apófisis cigomática
Forma el reborde y parte de la pared orbutaria lateral
Apófisis piramidal
Reborde orbitario inferior
Piso orbitario
Fractura aislada
Impacto lateral
Fractura Blow out
Trauma distribuye la fuerza
No fractura los rebordes
Deforma el globo ocular
Este fractura las paredes
Usualmente el piso orbitario
No es externa
Signo llamativo: Enoftalmos
Solo cuando pasa el edema
Fractura Blow in
Al contrario que Blow Out
Fractura del maxilar superior
(Lefort)
Clasificación
Lefort II: Se separa maxilar, paladar u nariz
Lefort III: Disyución craneofacial: Rompimiento de uniones nasofrontal, cigomaticofrontal, cigomaticotemporal (separa la cara del cráneo)
Lefor I: Horitzontal. Separa el segmento dentoalveolar del resto del maxilar
Signos
Pérdidas dentarias
Laceraciones gingivales
Alteración oclusal (Pérdida de las relaciones dentarias)
Hemorragia
Equimosis bipalpebral
Fístula de LCR
Edema
Alteraciones sensitivas del nervio infraorbitario
Signo de cajón
Movilidad patológica del maxilar superior
Fracturas orbitarias
Orbita
Frontal
Maxiilar
Cigoma
Lafrilam
Etmoides
Esfenoides
Palatino
Signos
Generales de fractura
Específicos
Enoftalmos
Diplopía
Distopia
Mediales
Telecanto
Fístula de LCR
Anosmia
Lesión de la vía lacrimal
Puede tener alteraciones oculares múltiples
Estallido
Hemorragia vítrea
Desprendimiento de retina
Fractura mandibular
Zonas
Sínfisis
Cuerpo
Ángulo
Rama
Area condilar
Cóndilo
Región subcondilar
Desplazamiento de mandíbula hacia el lado afectado
Coronoides
Clínica florida
Impotencia funcional
Edema
Dolor
Fracturas dentarias
Sialorrea
Pérdida de relación oclusal
Usualmente es doble
EXAMEN CLÍNICO
Tercios
Superior (frontal)
Dolor
Edema
Crepitación
Irregularidades o hundimientos
Medio (Órbitas, cigoma, maxilar superior y nariz)
Dolor
Epistaxis o rinorraquia
Irregularidades
Obstrucción nasal
Alteración oclusal
Equimosis periorbitarias
Hematomas intraorales
Inferior (mandíbula)
Laceración intraoral
Compromiso de la vía aperea
Pérdidas traumáticas dentarias
Alteración oclusal
Movilidad anormal
Signos con elevado valor
Alteraciones oclusales
Mandibulares
Combinadas
Maxilares
Epistaxis
Senos paranasales
Cigoma
Lefort
Frontales
Nasales
Equimosis periorbitaria
Fractura de
Cigoma
Maxilar superior
Nasoetmoidoorbitaria
Blow out y blow in
Frontal
Fractura nasal
No confundir con: Ojos de mapache
Son similares, pero este signo se da es por fractura de la base del cráneo
Estudios radiológicos
Placas simples por tercios
Medio
Waters (mentonasipalca)
Nariz
Rx de huesos propios de la nariz
Lateral
Waters
Inferior
Oblicua: Cada mitad
Town invertido: zona condilar
Ap: Toda la mandíbula excepto zona condilar
Siempre se solicitan los 3
dentoalveolares aisladas
Dentarias oclusares y periapicales
Superior
Craneo AP y lateral
Cuando ya se confirmó por RX
Tercio superior y medio
TAC simple de cadau orbitas
Tercio inferior
Rx panorámico de mandíbula
PAPEL DEL MÉDICO GENERAL
Évaluación inicial, estabilización y medidas generales
Garantizar vía aerea y controlar sangrado
ABC
Elevar la extremidad cuando esté comprometida
Canalizar una vena: Cristaloides a chorro
Hiperextendera la cabeza
Controlar hemorragia por compresión o vendaje ciruclar
Deberes
Manejar dolor
Analgésicos intectables
No se recomiendan opioides hasta descartar el compromiso neurológico
Limpiar abrasiones, desbridar, suturar laceraciones y lavar y diferir las avulsiones, revisar esquema antitetánico
Aproximación Dx. con tercio facial comprometido, huesos afectados y si es abierta o no
Antibióticos cuando sea pertinente
Fractura abierta y en fracturas mandibulares
Cefalosporinas de primera (Cefalexina 500 mg VO c/6h
En mandibulares y maxilares
Ordenar enjuagues como clorhexidina 3- veces por día y cepillado dental así sea doloroso
Manejar el edema
Elevación de la cabecera
Compresas de agua fría por 15-20 minutos por 48-72 horas
AINES
Solicitar Rx iniciales
Simples de cráneo AP y lateral, Waters, oblicua de mandíbulay Town invertido
Definir vía oral
Suspender en pacientes urgentes que requieren Cx
Manejo diferido
Dieta liquida: maxilares y mandibulares
Dieta blanda: Cigoma
Dieta normal: Nasales, frontales y frontonasoetmoidales
Avulsión dentaria
Lavar con SS0.9%, sin jabones y sin estregar
Remitir con los dientes en su boca o en leche
Remitir adecuadamente
Traumas complejos, politraumatizados
MANEJO QUIRÚRGICO
Si una fractura causa o está en riesgo de causar alteración estética o funcional debe ser reducida
Fractura frontal
Hundimiento
Usualmente a través de abordaje coronal
Osteosíntesis
Irregularidades residuales
Malla de titania
Conminución severa
Injertos óseos del craneo
Fractura nasal
Laterorrinia, colapso u obstriución nasal
Maniobra
Colapso o hundimiento: Insertar instrumento romo como el mango de un bisturí a través de las fonas nasales y luego hacer presión hacia afuera
Obstrucción nasal: Reposicionar el septum nasal con pinzas de Asch y espéculo, si no, el dedo meñique y mover al centro
Laterorrinia: manipulación externa, haciendo presión sobre el hueso hacia el lado contrario hasta sentir que el hueso queda movil
Luego de reducida: taponamiento y uso de férula de yeso por 7 días
30-50% tienen deformidad residual incluso con la técnica adecuada
Si hay compromiso estético o funcional importante
Rinoseptoplastia mínimo 6 meses despues
No antes por riesgo de fracturas múltiples e irregulares de los huesos nasales durante las osteotomías
Fractura frontonasoetmoidal
Tipo II y III
Laterorrinia, hundimiento, telecanto y obstrucción nasal
Requiere abordaje abierto
Usualmente por incisión coronal y hacer osteosíntesis con titaneo
Si es muy severa la conminución
Injertos óseos
Tipo I: No Qx
Fractura del cigoma
No desplazadas, sin hundimiento, rtoación o descenso y sin signos orbitomalares
Conservador
Las contrarias
Abierto y osteosíntesis con titanio
Si hay defectos del piso orbitario
Mallas de titanio
Conminucón severa
Injertos óseos
Maxilar superior
Todas Qx
LeFort I
Reducción cerrada
Mantenerla con fijación intermaxilar con arcos de Erich por 4-8 semanas
Si es edentulo
Férulas acrílicas
LeFort II y III
Además del manejo de Lefort I
Osteosíntesis con titanio y tornillos
Para restituir los pilares faciales de soporte
Solo alimentos licuados
Usualmente pierden mucho peso
Mandibulares
Todas Qx
Favorables (estables) o desfavorables (inestables) según
Zona afectada
Dientes: desfavorables
Ángulo, rama y zona condilar: estables
Dirección del trazo en sentido AP, medial lateral y arriba hacia abajo
Manejo
Estables
Reducción cerrada y luego fijación intermaxilar con arcos de Erich
Inestables
Además, reducción abierta y osteosíntesis