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S9. 1.Urg 2.Tox 4.1 Accidente ofídico bothrópico (COMPLICACIONES…
S9. 1.Urg 2.Tox 4.1 Accidente ofídico bothrópico
GENERALIDADES
2,5 - 3 millones de accidentes por año en el mundo
Latinoamérica
150000 envenenamientos
5000 muertes
Colombia (subregistro)
3000 accidentes por año
150-200 muertes
Regiones más afectadas
Andina
Antioquia y Chocó: 25% de los envenenamientos
Caribe
Pacífico
47 serpientes venenosas
Viperidae
90-95% de los envenenamientos
Pertencen
Bothrops (mapaná X o boquidora)
Porthidium (Patoco o patoquilla)
Bothriechis (Cabeza de candado o víbora de tierra fría)
Etc.
Distribución
Lachesis (Verrugoso)
2%
Crotalus (cascabel)
1%
Elapidae
1%
No venenosas
1-5%
90% ocurren en hombres en edad reproductiva
CARACTERÍSTICAS DEL VENENO
Vipiridae
Proteínas y péptidos +
Aminoácidos
Nucleótidos
Lipidos libres
CHOs
Elemtnos metálicos
Varía según
Edad de la serpiente
Localización geográfica
Epoca del año
Reactividad cruzada con algunos otros venenos
Bothrops y lachesis
Proteolítica
Necrosante
Favorecido por
Sustancias vasodilatadoras
Aumentan permeabilidad vascular
Hidrolasas
Liponecrosis
Dermonecrosis
Mionecrosis
Componentes del veneno
Fosfolipasa A2 (PLA2)
Más importante
Efecto
Catalítico
Proinflamatorio
Mionecrosis
Neurotoxicidad
Cardiotoxicidada
Hemolisis
Efecto anticoagulante
Hemorraginas (metaloproteinasas)
Lesionan pared celular y endotelio
Efectos
Hemorragia local y sistémica
Formación de flictenas
Necrsosis hemorrágica
En cicatrización
Fibrosis
Amputación
Digestión de proteínas de matriz extracelular y lámina basal
Miotoxinas
Crotalamina (Bajo peso molecular)
Efecto
Dolor
Debilidad muscular
Aumento de CPK total
Mioglobinuria
Falla renal
Hiperpotasemia secundaria
Cardiotoxinas (elápidos)
PLA2 miotóxica
Bothrops solo tiene esta
Aminas biógenas y sustancias proinflamatorias
Liberación de histamina
Degranulación de mastocitos (por PLA2)
Bradicinina
Por inhibidor de cinasa II
PGD
Leucotrienos
Tromboxanos
Nefrotoxinas
Daño directo
Glomerulonefritis
Hemorrágica
Proliferativa
Necrosis tubular renal
Necrosis central
A la lesión renal (otros eventos)
Hipotensión
Hipovolemia
Rabdomiolisis
CID
Aplicación tardía del antídoto
Empleo de medicamentos nefrotóxicos
DIAGNÓSTICO
Etiológico
Identificación de la serpiente
50-70%
Clínico
Clasificación de envenenamiento y gravedad de este
HC
Tratar de identificar al animal
Antecedentes de mordeduras
Administración previa de antídotos
Toxoide tetánico
Enfermedades
Alergias
Medidas usadas para la mordida
Horas de
Mordedura
Aplicación de antídotos y otros fármacos
Inmunológico
Antígenos circulantes
Fines investigativos
Laboratorio
TP, TTP y fibrinógeno
Al ingreso
A las 12 h
Posteriores a la aplicación del antídoto
A las 24 h
A las 48H
HLG
Función renal
CPK total
Citoquímico
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
25% de las mordeduras son secas y no generan envenenamiento
Manifestaciones iniciales
Náusea
Vómito
Diarrea
Síncope
Taquicardia
Usualmente asociadas al evento estresantes y no al veneno
Locales
4-20 min
Dolor
Edema: signo clásico
3-5 min (visible media hora)
Grado de envenenamiento local
hemorragia local
Flictenas y ampollas
Linfangitis localizada
Necrosis
Sistémicos
Clásico: desfibrinación
Luego de la primera hora
Tromocitopenia
Gingivorragia
Hematura
Hipotensión
Graves
Vigilar la presencia de hemorragias en sitios diferentes a la mordedura
Hematemesis
Epistaxis
Hemoptisis
Hemorragias del SNC
Choque hipovolémico
Acidosis láctica
Por edema, hipoalbuminemia y hemoconcentración
Finalmente
Compromiso del estado de consciencia
Coagulopatía de consumo
Gravedad del envenenamiento
Tener en cuenta
El antiveneno monovalente del INS líquido neutraliza 70 mg de veneno de Bothrops
El antiveneno polivalente del INS líquido neutraliza 70 mg de Bothrops y 10 mg de Crotalus
Antiveneno polivalente de Probiol neutraliaz 25mg de Bothrops, 10 mg de lachesis y 10 mg de crotalus
El antiveneno polivalente de Antivipmyn-tri de Bioclón neutraliza 30 mg de Bothrops, 15 mg de Lachesis y 15 mg de Crotalus
15% de los accidentes, independiente de su estadio inicial, evolucionan a gravedad
No envenenamiento
Local
Dolor leve
No hemorragia
No edemia
Sistémico
Signos vitales normales
Coagulación normal
Dosis inicial de antiveneno
Observar por 6 H
Repetir pruebas de coagulación
Leve
Local
Edema en uno a dos segmenteos
Aumento de perimetro <4 cm
Equimosis, hemorragia local escasa
No flictenas
No necrosis
Sistémica
No hemorragia sistémica
Coagulación normal o alterada
Dosis inicial de antiveneno
Neutralizar mínimo 100 mg
2 Frascos del suero del INS
Cuatro frascos de Probiol o Bioclon
Moderado
Local
Edema en dos a tres segmenos
Hemorragia local activa
Flictenas
No necrosis
Sistémico
Gingivorragia
Hematuria
Equimosis
Sangrado en sitios diferentes a la herida
No compromiso hemodinámico
Pruebas de coagulación normal
Dosis inicial de antiveneno
Neutralizar mínimo 200 mg de veneno
Cuatro frascos INS
Ocho de Probiol o Bioclón
Severos
Dosis inicial de antiveneno
Neutralizar 300 mg
Seis frascos de INS
Doce frascos de Probiol o Bioclón
Locales
Edema en toda la extremidad
Compromiso de tronco, cara, cuello, genitales
Hemorragia local activa
Flictenas abundantes
Necrosis
Síndrome compartimental
Tamaño de la serpiente bothrops mayor a 1 m (Distancia entre mordeduras más de 1 cm)
Que consulte en menos de 2 horas (Por el riesgo de necrosis)
Lesión en cara o genitales
Sistémicos
Hipotensión
Colapso CV por hipovolemia
Síndrome hemorrágico
CID
Sangrado en SNC
Falla renal
Falla orgánica
Pruebas de coagulación infinitas
COMPLICACIONES
Infección de tejidos blandos
Asociación de
Hipoxia
Isquemia
No complicadas
Absceso 60%
Celulitis
Impétigo
Erisipela
Complicadas
Celulitis necrotizante
Fascitis necrosante
Mionecrosis
Gangrena
Insuficiencia renal aguda
Se da por
Hipotensión
Sangrado
Hemólisis
Colapso CV
CID
Aplicación tardía de antivenenoo
Fármcos con tocididad renal
Síndrome compartimental
Hemorragia SNC
Derrame pleural
Aborto
Muerte fetal
Abruptio de placenta
Reacciónes adversas al antiveneno
Tempranas 24 H
Activación del complemento
Leves
Urticaria
Rash
Náuseas
Vómito
DOlor abdominal
Fiebre
Escalofríos
Moderadas
Hipotensión leve
Edema angioneurótico facial
Graves
Shock anafiláctico
Hipotensión
Broncoespasmos
Angioedema de la vía aerea
SUSPENDER
SIEMPRE EL ANTIVENENO Y DAR SOPORTE
Corticoides
Antihistamínicos
Soporte vital avanzado
Una vez estable
CONTINUAR INFUSIÓN DEL ANTIVENENO
Tardías 1sem
Enfermedad del suero
TRATAMIENTO
Antiveneno
Primera generación
Desuso
Suero del caballo u oveja despues de la inyección de veneno del animal
Grandes reacciones adversas
Tercera generación
Fracción de unión al antígeno de las Ig
Se elimina la fracción cristalizable
Encargada de activar el complemento y toda la cascada inflamatoria
Bioclón
Segunda generación
Inmunoglobulinas del suero
No tienen otas proteínas
Probiol e INS
No realizar prueba de sensibilidad conjuntival o intradérmica
Hacer vigilancia estrecha
A mano siempre el equipo de reanimación
NO ÚTILES
Pueden ser peligrosas
Medidas folclóricas
Torniquete
Incisión
Succión
Emplasto
ebidas con alcool o hidrocarburo
Hielo
Medidas generales
Lavado de la herida con agua limpia o cristaloides
Drenar flictenas
Aislamiento microbiológico
Corregir hipovolemia
Evitar uso de inyecciónes intramusculares
hasta que corrigan tiempos de coagulación
Por lo menos 48-72 H
Inmovilizar en posición neutral
Otras medidas farmacológicas
Dolor
Opioides
Acetaminofén
Dipirona
Evitar AINES
Nefrotóxicos
Antibióticos
Moderadas o graves
Aún sin evidentcia
Microorganismos aislados en bocas de serpientes
Streptococcus D
Enterobacterias
Microorganismos aislados de la piel
S. Aureus
S. Epidermidis
Esquemas recomendados
Ampicilina-Sulbactam
Clindamicina con ciprofloxacina
Clindamicina con ceftriaxona
Oxacilina con ornidazol
Metronidazol con ceftriaxona
En caso de anemia por hemólisis
UGRE
Anemia aguda con Hb <7
Cualquier nivel de Hb con:
Falla cardíaca
Angina
Hipotensión ortostática
Enfermedad cerebrocascular
CONTROL Y SEGUIMIENTO
Líquidos administrados y eliminados
Prevenir falla renal (Hasta 1 semana despúes)
Rabdomiólisis con CPK T >3.5 veces el valor normal
Diuresis superior 3mL/Kg/h
Aplicación de dos a tres ampollas de antiveneno (independientemente de cuál sea)
Cuando a las 12 H el paciente tiene sangrado
Cuando a las 24 H aún están prolongados los tiempos de coagulación
Si más de 40 h con edema
Sospechar síndrome compartimental
Aumento del edema a tensión
Dolor refractario al uso de analgésicos
Hipoestesia
Pérdida de la sensibilidad profunda o propiocepción
Pérdida de pulsos periféricos
Se confirma con preisón intracompartimental > 45 mm (30 en niños)
Tratamiento
Manitol 20% 1-2 g/kg o 5 mL/kg en 30-60 minutos IV
Contraindicaciones
Hipovolemia
Edema
Hemorragia pulmonar o en SNC
Anuria
Si no mejora en 4 H o PIC no disminuye
Fasciotomía
Previa normalización de tiempos de coagulación
Hematuria persistente
Sospechar nedfrritis
Cualquier procedimiento quirurgico
3-5 dúas transcurrido el accidente
Colgajos o inertos
Mínimo 2 semanas despues
SECUELAS
Necrosis o pérdida del tejido
Amputación
Neuropraxia
Falla renal crónica
Principalmente cuando pasan 2 horas antes de la aplicación del antiveneno
Muerte
Complicaciones en SNC
Falla renal
Sepsis