Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
S9. 1.Urg 2. Tox. 2.4 Intoxicación por antidepresivos tricíclicos…
S9. 1.Urg 2. Tox. 2.4 Intoxicación por
antidepresivos tricíclicos
INTRODUCCIÓN
Usados para:
Depresión
Dolor neuropático
Migraña
Déficit de atención
TOC
Pánico
Medicamentos
Amitriptilina
Imipramina
Doxepina
Desipramina
Nortriptilina
Clomipramina
Etc
En niños la ingesta de 1-2 tabletas puede causar gran toxicidad
Tres anillos aromáticos
FARMACOCINÉTICA
Liposolubles
Atraviesan BHE
Pico 2-8 H en dosis terapéuticas; sobredosis se retarda
Metabolismo de primer paso en hígado
Se unen a GP α1 ácida
Concentraciones tisulares 10-100 veces que las plasmáticas
Metabolizados por CYP450
Reacciones de oxidación y desmetilación
Algunas (amitriptilina e imipramina) forman metabolitos activos
Excreción renal
Algunos con circulaciónenterohepática
Rápida absorción en TGI
FISIOPATOLOGÍA
Inhibidores de la recaptación de neurotransmisores
Norepinefrina
Serotonina
Dopamina
Bloqueo de algunos receptores (adrenérgicos α1, Dopaminérgiccos D2, Histaminérgico H1, Muscarínico y Serotoninérgicos 5HT3)
Bloqueo de los canales rápidos de sodio y rectificadores tardíos de potasio
Enlentece la fase cero del potencial de acción del sistema Hiz-Purkinje y miocardio ventricular
Prolongan QRS
BRDHH con desviación del eje terminar a la derecha
QTc largo por potasio
Despolarización espontánea
Arritmia de puntas torcidas
Usualmente en bradicardia, lo que es poco porbable en intoxicación, pero sí en dosis terapéuticas
Cambios EHG que simulan IAM con elevación del ST e inversión de onda T
Hipotensión por depresión del miocardio que deteriora contractilidad, además del bloqueo α-adrenérgico
Edema pulmonar y arritmia
700 ng/mL No son peligrosos. Peligrosos cuando superan los 1000 ng/mL. 2g (5mg/kg en niños) son potencialmente mortales
Triada clásica
Retardo conducción
Arritmias
Hipotensión
La arritmia más común es la taquicardia sinusal por bloqueo colinérgico periférico y bloqueo de recaptación de norepinefrina
La arritmia más mortal es la de complejos anchos
Usualmente en las primeras 24 H con cambios notorios al EKG y muy sintomáticos
Convulsiones
Bloqueo en recaptación de monoaminas en sinapsis noradrenérica y serotoninérgica
Propiedades anticolinérgicas y antidopaminérgicas
Bloqueo de receptores GABA
Bloqueo de canales de Na
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Agudas
Dosis tóxica en consumidores no expuestos o habituales
CV (responsables de morbimortalidad)
Hipotensión refractaria
Causa de muerte
SNC
Convulsión
La más grave
1-8 H despues de la ingesta
Única
Tónico-clónica generalizada
Corta duración y terminación espontánea
Se asocia con deterior CV abrupto
Mayor riesgo
Epilepsia
Trauma
Pacientes que usan naloxona o flumazenil
Síndrome de abstinencia
Estado mental alterado
Coma
Delirio
Manifestaciones de síndrome anticolinérgico
Falla renal
Edema pulmonar
Broncoaspiración
Usualmente llegan con manifestaciones triviales y empeoran en urgencias
Predictores de gravedad
QRS + 100
Eje +90 a la derecha
+120 lpm
QTc +480
-8 rpm
Convulsiones
Glasgow -14
Mayor de 30 años
Hipotensión
Amitriptilina
Crónicas
Dosis terapéuticas por largo tiempo y desarrollan toxicidad y concentraciones séricas altas
Usualmente en niños, adolescentes y ancianos
DIAGNÓSTICO
Laboratorio
Concentración de ADT tiene mala correlación con concentración en sitio de acción
Muchos falsos positivos
CBZ
Difenhidramina
Fenotiazinas
Fenitoína
EKG
Desviación derecha del eje
R en aVR con S en DI
Cambios inespecíficos ST y onda T
Prolingación QT
QRS + 100
BRDHH
Bloqueo AV
Onda de Brugada
Elevación ST de V1 a V3 con BRDHH
Relación R/S en aVR + 1
Altura de R en aVR mayor de 3 mm
Diferencial
SALT
Amantadina
Bupropión
CBZ
Citalopram
Cocaína
ADT
Difenhidramina
Disopiramida
Hidroxicloroquina
Procainamida
Propoxifeno
Quinidina
Quinina
Venlafaxina
Tioridazina
TRATAMIENTO
Medidas generales
Acceso IV
Electrolitos
Gases
Glucometría
EKG
Intubar rapidamente si tiene daño neurológico o hemodinámico
Conectar inmediatamente a monitor cardíaco
Descontaminación
En casos graves puede hacerse lavado gástrico
Carbón activado es una buena idea
CONTRAINDICADO:
Inducción del vómito
Tratamiento específico
Corregir hipoxia con O2
Si QRS +100 o R en aVR +3mm
HCO3 en bolos
Hipotensión
20 mL/kg de SS0.9% en bolo
Si no sirve:
HCO3 en bolos
Si no sirve
Norepinefrina o vasopresina
Arritmias
Taquicardia de complejos anchos o ventricular
HCO3 hasta revertir. No pH mas de 7,55
Puntas torcidas
Sulfato de Mg
Evitar antiarrítmicos 1A o 1C, calcio antagonistas o β-bloq
Deterioro neurológico
Vigilar e intubar si se beneficia
Convulsiones
BZD
Propofol
Si persiste
Relajantes musculares no despolarizanes o anestesia general
BARB
CONTRAINDICADO:
Antagonistas BZDpínicos y fenitoína