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TEMA 2. HISTORIA CLÍNICA (3. FILIACIÓN (DATOS CONSTITUYENTES) (RELIGIÓN,…
TEMA 2. HISTORIA CLÍNICA
1. CONCEPTO
CONSTITUYE EL MÉTODO MÁS IMPORTANTE, EFICIENTE E IMPRESCINDIBLE PARA LLEGAR A UN DIAGNOSTICO CERTERO
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ES UN DOCUMENTO ESTRIYO QUE FORMA PARTE DEL EXPEDIENTE CLINICO, QUE ES RESULTADO DE LA INTERACCIÓN MÉDICO-PACIENTE
PARTES CONSTITUTIVAS
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EXAMEN FISICO: EN ESE SE DEBERÁ DESARROLLAR HABILIDADES VISIVEIS, AUDITIVAS Y MANUALES MEDIANTE LAS MANIOBRAS SEMIOLÓGICAS PARA LA CORRECTA INTERPRETACIÓN DE LA SEMIOLOGIA DEL PACIENTE
2. ANAMNESIS
4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: REGISTRO DE TODAS LAS ENFERMEDADES PREVIAS Y SI ESTE HUBIERA SIDO O NO HOSPITALIZADO (EJ. ENF. DE LA INFANCIA, ENF. CRÔNICAS, CIRURGIAS, TRATAMIENTOS MEDICOS QUE HA RECEBIDO Y RECEBE ACTUALMENTE
5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: DEBE SE REGISTRAR LOS HÁBITOS ALIMENTARES Y HIGIÉNICOS, COSTUMBRES (TABAGISMOS, BEBIDAS, SEXUALES Y OTROS), ALERGIAS, VACUNAS Y DESARROLLO EN LA INFANCIA
3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: INTERPRETACIÓN DE LOS SIGNOS Y SINTOMAS DEL MOTIVO DE CONSULTA DESDE SU INICIO, EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL
6. ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS: ESTADO DE SALUD O DEFUNCIÓN DE PADRES, HERMANOS Y FAMILIARES DE PRIMERA LINEA
2. MOTIVO DE CONSULTA: QUEJAS DEL PACIENTE LA CUAL DEBE SER NARRADA EN LA HIST. CLIN. CON LAS PALABRAS DEL MISMO
7. ANTECEDENTES PSICOSOCIALES: PODRÁ REGISTRAR LA ACTIVIDAD O TRABAJO QUE REALIZA, RELACION CON FAMILIA Y VIVIENDA.
1. FILIACIÓN: DATOS GENERALES DEL PACIENTE QUE TIENE FINALIDAD DE IDENTIFICAR, PARA UN MEJOR MANEJO EN EL TRATAMIENTO Y CONTRIBUIR A DATOS ESTADISTICOS
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8. EXAMEN FISICO
GENERAL
CONCIENCIA
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CALIFICATIVA
- SOPOROSO (ES SONOLENTO Y DESPERTA AL < ESTIMULO)
- ESTUPOROSO (SOLO DESPERTA AL ESTIMULO DOLOROSO)
- LUCIDO (ORIENTACIÓN EN EL TIEMPO Y ESPACIO)
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