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Colecistitis (DDX (Diagnósticos diferenciales, Aneurisma aórtico abdominal…

- - - - Con mayor frecuencia por obstrucción del conducto cístico por cálculos biliares
  - - - Puede irradiarse a hombro derecho o escápula
      - Comienza en epigastrio y luego en cuadrante superior derecho (RUQ)
      - Inicialmente cólico, luego se vuelve constante
        
        Cólico se diferencia de colecistitis porque el cólico dura menos de 6 horas
    - - Fiebre
      - Sepsis
  - - - Síntomas vagos
        
        Se da principalmente dolor en RUQ
        
        Pueden perforarse rápidamente
    - - Mayor riesgo
        
        Anemia drepanocítica
        
        Enfermedad grave
        
        Necesidad de nutrición parenteral total prolongada (NPT)
        
        Afecciones hemolíticas
        
        Anomalías congénitas y biliares.
  - - - Leucocitosis con desplazamiento a la izquierda
      - Aminotransferasas elevadas en obstrucción del conducto biliar común (CDB).
      - Bilirrubina y fosfatasa alcalina pueden revelar patrón obstructivo
      - Amilasa/lipasa: pancreatitis
        
        Amilasa puede estar levemente elevada en colecistitis.
      - Uroanálisis: pielonefritis y cálculos renales.
      - Prueba de embarazo
    - - Radiografía
      - Ultrasonido
      - Tomografía computarizada (TC)
      - Imágenes por resonancia magnética (IRM)
      - Gammagrafía hepatobiliar
      - Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
    - - Ecografía: imagen inicial
        
        Gammagrafía: alternativa preferida.
      - TAC: secundaria
        
        Identifica
        
        Trastornos extraíbles
        
        Complicaciones
        
        TAC contrastada
        
        Diagnosticar colecistitis aguda en pacientes con dolor abdominal inespecífico.
      - RMN
        
        Contraste
        
        Opción secundaria para confirmar diagnóstico
        
        Contraste no debe usarse en pacientes en diálisis a menos que sea absolutamente necesario.
        
        Simple
        
        Embarazadas cuando ecografía no ha mostrado diagnóstico claro.
  - - - Reposo intestinal
      - Hidratación intravenosa
      - Corrección de anomalías electrolíticas
      - Analgesia
      - Antibióticos IV
        
        Guía de Sanford
        
        Casos normales
        
        Piperacilina-tazobactam
        
        Ampicilina-sulbactam
        
        Meropenem
        
        Casos severos que ponen en peligro la vida
        
        Imipenem-cilastatina
        
        Regímenes alternativos
        
        Cefalosporina de tercera más metronidazol
    - - Levofloxacina + metronidazol
      - Antieméticos (p. ej., prometazina o proclorperazina)
      - Analgésicos (p. ej., oxicodona/acetaminofén)
    - - Colecistectomía laparoscópica
      - Drenaje percutáneo
      - CPRE
      - Colecistectomía transmural endoscópica guiada por ultrasonido
      - Drenaje endoscópico de la vesícula biliar
- - - - Sanford
        
        Casos leves
        
        Piperacilina/tazobactam (Zosyn, 3.375 g IV q6h o 4.5 g IV q8h)
        
        Ampicilina/sulbactam (Unasyn, 3 g IV q6h)
        
        Meropenem (Merrem, 1 g IV q8h).
        
        Casos graves
        
        Imipenem/cilastatina (Primaxin, 500 mg IV q6h).
      - Regímenes alternativos
        
        Cefalosporina de tercera más metronidazol (Flagyl, 1 g de dosis de carga intravenosa seguida de 500 mg IV q6h).
      - Bacterias asociadas
        
        Escherichia coli
        
        Bacteroides fragilis
        
        Klebsiella
        
        Enterococcus
        
        Pseudomonas.
    - - Estimulación diaria de la contracción de la vesícula
        
        Previene formación de lodo biliar en pacientes que reciben NPT
  - - - Afebril con signos vitales estables
      - No hay evidencia de obstrucción por valores de laboratorio
      - No hay evidencia de obstrucción del conducto biliar común en la ecografía
      - Sin problemas médicos subyacentes, edad avanzada, embarazo o afección inmunocomprometida
      - Analgesia adecuada
      - Paciente confiable con transporte y fácil acceso a una instalación médica
      - Atención de seguimiento inmediata
    - - Levofloxacina (Levaquin, 500 mg PO qd) + metronidazol (500 mg PO bid)
      - Antieméticos
        
        Prometazina oral/rectal (Phenergan)
        
        Proclorperazina (Compazine)
      - Analgésicos
      - Oxicodona/acetaminofén oral (Percocet)
      - Hidrocodona/acetaminofen (Vicodin)
  - - - Antibióticos preoperatorios sólo para reducir posibilidad de infección de la herida en pacientes de alto riesgo
        
        Luego limitarse a una dosis preoperatoria.
      - Colangiografía intraoperatoria puede mejorar el reconocimiento de la lesión y disminuir el riesgo de lesión de las vías biliares.
      - Si se produce una lesión de las vías biliares
        
        Especialista hepatobiliar antes de realizar cualquier reparación
    - - Alto riesgo de anestesia general
      - Obesidad mórbida
      - Signos de perforación de la vesícula biliar, como absceso, peritonitis o fístula
      - Cálculos biliares gigantes o sospecha de malignidad
      - Enfermedad hepática terminal con hipertensión portal y coagulopatía grave
      - Shock séptico por colangitis
      - Pancreatitis aguda
      - Falta de equipo
      - Falta de experiencia quirúrgica y cirugía abdominal previa
  - - - Pueden usarse en
        
        Obstrucción biliar y drenaje incompleto con intervenciones previas
        
        Ampolla inaccesible
        
        Fallo previo en la canulación de las vías biliares durante la CPRE
- - - - Colelitiasis
        
        Edad avanzada
        
        Sexo femenino
        
        Ciertos grupos étnicos
        
        Obesidad
        
        Pérdida rápida de peso
        
        Medicamentos: Principalmente terapia hormonal
        
        Embarazo.
      - Colecistitis acalculosa
        
        Afecciones asociadas con estasis biliar
        
        Debilidad
        
        Cirugía mayor
        
        Traumatismo severo
        
        Sepsis
        
        Nutrición parenteral total a largo plazo
        
        Ayuno prolongado.
        
        Eventos cardíacos
        
        Anemia drepanocítica
        
        Infecciones por Salmonella
        
        Diabetes mellitus
        
        Infecciones por CMV, criptosporidiosis o microsporidiosis en pacientes con SIDA.
  - - - Obstrucción del conducto cístico
        
        Distensión de la vesícula biliar.
        
        Flujo sanguíneo y drenaje linfático se comprometen
        
        Isquemia de la mucosa y necrosis.
    - - Teorías
        
        Retención de la bilis concentrada
        
        Ayuno prolongado: Falta de estímulo de la colecistoquinina (CCK)
        
        Endotoxina
        
        Necrosis
        
        Hemorragia
        
        Depósito de fibrina
        
        Pérdida extensa de la mucosa
        
        Abolición de la respuesta contráctil a la CCK
  - - - Incidencia aumenta con la edad.
    - - 2-3 veces más frecuentes en mujeres
      - Colecistitis acalculosa con mayor frecuencia en hombres de edad avanzada
    - - Niveles elevados de progesterona pueden causar estasis biliar
    - - Mayor en escandinavos, indio Pima e hispanos
  - - - Mortalidad muy baja.
      - Remisión completa en 1-4 días.
    - - Perforación/gangrena
        
        10-15% de los casos.
    - - Mortalidad 10 - 50%
- - - - Amilasa puede estar levemente elevada en colecistitis.
  - - - Calculos visibles en 10-15% de los casos
      - Gas limitado a la pared o lumen de la vesícula
      - Vesícula biliar porcelanizada: carcinoma
      - Otros hallazgos
        
        Cálculos renales
        
        Obstrucción intestinal
        
        Neumonía.
    - - Sensibilidad 90-95%
      - Especificidad 78-80%
      - Hallazgos
        
        Líquido pericolecístico
        
        Engrosamiento de la pared de la vesícula >4 mm
        
        Signo sonográfico de Murphy.
        
        Cálculos biliares
      - Desventajas
        
        Dependiente de operador y paciente
        
        Incapaz de visualizar el conducto cístico
        
        Sensibilidad disminuida para los cálculos del conducto biliar común.
    - - Sensibilidad y especificidad superiores a 95%
      - Más apropiadas en los casos en que cálculos son poco probables.
      - Hallazgos
        
        Engrosamiento de la pared (>4 mm)
        
        Líquido pericolecístico
        
        Edema subseroso (en ausencia de ascitis)
        
        Gas intramural
        
        Mucosa escamosa.
    - - Sensibilidad 90-100%
      - Especificidad: 85-95%.
      - Normal
        
        Vesícula, conducto biliar común e intestino delgado se llenan en 30-45 minutos.
  - - - Gammagrafía: alternativa preferida.
    - - Identifica
        
        Trastornos extraíbles
        
        Complicaciones
      - TAC contrastada
        
        Diagnosticar colecistitis aguda en pacientes con dolor abdominal inespecífico.
    - - Contraste
        
        Opción secundaria para confirmar diagnóstico
        
        Contraste no debe usarse en pacientes en diálisis a menos que sea absolutamente necesario.
      - Simple
        
        Embarazadas cuando ecografía no ha mostrado diagnóstico claro.
  - - - Edema
      - Congestión venosa
    - - Fibrosis
      - Aplanamiento de la mucosa
      - Células inflamatorias crónicas.
      - Hernias mucosas (senos de Rokitansky-Aschoff)
      - Necrosis focal
      - Gangrena/perforación.
- - - - Dolor abdominal superior
        
        Puede irradiarse a hombro derecho o escápula
        
        Comienza en epigastrio y luego en cuadrante superior derecho (RUQ)
        
        Inicialmente cólico, luego se vuelve constante
        
        Cólico se diferencia de colecistitis porque el cólico dura menos de 6 horas
      - Signos de irritación peritoneal
      - Náuseas y vómitos
  - - - Empiema
        
        Reacción tóxica
        
        Fiebre y leucocitosis más marcadas
        
        Requiere frecuentemente conversión de colecistectomía laparoscópica a abierta
    - - Cálculo biliar grande erosiona a través de la pared de la vesícula hacia víscera adyacente (duodeno).
        
        Se impacta en íleon terminal o bulbo duodenal y/o píloro
    - - Gas en la pared de la vesícula
      - Invasión de organismos productores de gas
        
        Escherichia coli
        
        Clostridium perfringens
        
        Klebsiella
      - Más común en pacientes con diabetes
      - Alta incidencia de gangrena y perforación