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Historia clínica orientada a problemas (Estructura (Base de datos (Fuentes…
Historia clínica orientada a problemas
Problema: Ítem fisiológico, patológico, psicológico o social de interés para el médico o el paciente.
Ejemplo
Diabetes
Tercera edad
Depresión
Clasificación según:
Duración
Agudos
Crónicos
Registro
Principales
Asociados
Listados
Estudiados
Activos
Pasivos
Catalogados
Aparición
Nuevos
Conocidos
Estructura
Base de datos
Fuentes
Examen físico
Exámenes complementarios
Interrogatorio
Antecedentes
Problema de salud actual
Familiograma
Lista de problemas
Van por orden de aparición
Notas de evolución
Objetivo
Datos del examen físico y exámenes complementarios
Evaluación
En base a los datos S y O
Subjetivo
Datos del interrogatorio
Plan
Diagnóstico
Pruebas para confirmar un diagnóstico
Terapéutico
Medicamentos, cambio de hábitos...
De seguimiento
Evolución de los problemas
De educación
Información al paciente sobre su problema
Hojas de flujo
Resultados de examanes
Percentiles
medicamentos prescritos