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Diverticulitis (DDX (Gastritis aguda, Pancreatitis aguda, Pielonefritis…

- - - - Cuando surgen complicaciones graves o condición del paciente no responde al tratamiento médico.
        
        Peritonitis purulenta
        
        Sepsis no controlada
        
        Fístula
        
        Obstrucción.
  - - - Hinchey 0 y Ia
        
        Dieta líquida clara
        
        7 a 10 días de antibiótico oral
        
        Debe cubrir
        
        Anaeróbicos
        
        Bacteroides fragilis
        
        Peptostreptococcus
        
        Clostridium
        
        Aeróbicos
        
        Escherichia coli
        
        Klebsiella
        
        Proteus
        
        Streptococcus
        
        Enterobacter
        
        Mejoría dentro de 48-72 horas
        
        Ejemplos
        
        Ciprofloxacina (o trimetoprima-sulfametoxazol) + metronidazol.
        
        moxifloxacina
        
        amoxicilina/ácido clavulánico
    - - Indicaciones de hospitalización
        
        Diverticulitis complicada
        
        No toleran vía oral
        
        Condición refractaria a terapia ambulatoria
        
        Fiebre persistente o en aumento
        
        Dolor
        
        Leucocitosis después de 2 a 3 días
        
        Inmunocomprometidos
        
        Comorbilidades
      - Consideraciones
        
        Hidratación con líquidos IV
        
        Antibióticos IV de amplio espectro hasta dirigir por cultivo
        
        Piperacilina/tazobactam
        
        Ampicilina/sulbactam
        
        Ticarcilina/ácido clavulánico
        
        Imipenem
        
        Meropenem.
        
        Metronidazol + cefalosporina de tercera
      - Control del dolor
        
        Morfina
        
        AINES y corticosteroides se ha asociado con mayor riesgo de perforación
      - Alta:
        
        Tolera vía oral
        
        Estable clínicamente
      - No mejoría
        
        Repetir TAC
        
        Descartar absceso abdominal u otras complicaciones.
      - Absceso peridiverticular >4 cm (Hinchey II)
        
        Drenaje percutáneo guiado por tomografía
        
        Luego, cirugía electiva
  - - - Hinchey III o IV
      - Perforación de aire libre con peritonitis fecal
      - Peritonitis supurativa secundaria a un absceso roto
      - Sepsis no controlada
      - Absceso abdominal o pélvico (a menos que sea posible aspiración guiada por tomografía)
      - Formación de fístulas
      - Incapacidad para descartar carcinoma
      - Obstrucción intestinal
      - Falta de terapia médica
      - Estado inmunológico comprometido
      - Extremos de edad
      - Episodios recurrentes de diverticulitis aguda
    - - Antibióticos preoperatorios a todos
        
        Imipenem/cilastina
        
        Piperacilina/tazobactam
        
        Ampicilina o gentamicina + metronidazol
  - - - Antibióticos empíricos
        
        Imipenem/cilastina
        
        Piperacilina/tazobactam
        
        Ampicilina + gentamicina + metronidazol.
    - - Cirugía lo antes posible, independientemente de su Hinchey
- - - - Diverticulitis
        
        Divertículos se inflaman o se infectan
      - Síntomas habituales
        
        Dolor abdominal
        
        Más comúnmente en cuadrante inferior izquierdo
        
        Náusea
        
        Vómitos
        
        Estreñimiento
        
        Fiebre
        
        Flatulencia
        
        Distensión
      - Examen físico
        
        Sensibilidad abdominal localizada
        
        Distensión abdominal
        
        Timpanismo
        
        Masa sensible
        
        Formación de abscesos
        
        Sonidos intestinales hipo o hiperactivos
        
        Ausencia de borborigmos
        
        Perforación
        
        Dolor de rebote
    - - Leucocitosis
        
        Normal en
        
        Inmunocomprometidos
        
        Ancianos
      - Hemoglobina
        
        Importante en hematoquecia.
      - Electrolitos
        
        Vomito
        
        Diarrea.
      - Función renal
        
        Contraste intravenoso.
      - Enzimas hepáticas y lipasa
        
        Excluir otras causas de dolor
      - Uroanálisis
        
        Glóbulos rojos o blancos
        
        Fístula colovesicular o diverticulitis adyacente a uréteres o vejiga.
      - Urocultivo
        
        Infección polimicrobiana por fístula.
      - Hemocultivos
      - Prueba de embarazo
      - TAC
        
        Mejor método de imagenología
        
        Hallazgos
        
        Varillas de grasa pericólica debido a la inflamación
        
        Divertículos
        
        Engrosamiento de la pared intestinal
        
        Masas inflamatorias de tejidos blandos
        
        Abscesos
      - Otras pruebas
        
        Enema de contraste
        
        Radiografía abdominal simples con placas de decúbito supino y vertical
        
        Obstrucción intestinal
        
        Íleo
        
        Perforación intestinal
        
        Aire libre
    - - Clasificación Hinchey modificada
        
        Hallazgos de TAC
        
        Categoriza la diverticulitis
        
        Ayuda a guiar intervenciones apropiadas
      - Antibióticos
        
        Pilar del tratamiento
      - Tratamiento ambulatorio
        
        Leve, (Hinchey 0 o 1a)
        
        Dieta líquida clara durante 2 a 3 días; avance a un nivel bajo de fibra según se tolere
        
        7-10 días de terapia antimicrobiana oral (OP) de amplio espectro
        
        Cobertura aeróbica y anaeróbica
        
        Ciprofloxacina más metronidazol
        
        Trimetoprim-sulfametoxazol más metronidazol
        
        Amoxicilina-clavulanato
        
        Moxifloxacina (
        
        Intolerancia a metronidazol y agentes beta-lactámicos)
        
        Acetaminofén y antiespasmódicos para el dolor
      - Indicaciones de hospitalización
        
        Diverticulitis severa
        
        Signos sistémicos de infección o peritonitis
        
        Incapacidad para tolerar la hidratación oral
        
        Fallo de la terapia ambulatoria
        
        Fiebre persistente o en aumento
        
        Dolor
        
        Leucocitosis después de 2 a 3 días
        
        Compromiso inmunitario o comorbilidades significativas
        
        Dolor severo
        
        Analgesia narcótica parenteral
      - Tratamiento hospitalario
        
        Diverticulitis complicada: Hinchey Ib II, III y IV
        
        Ib
        
        Dieta líquida clara; avance a bajo contenido de fibra a medida que se toleran
        
        Antibióticos IV o VO
        
        Resección quirúrgica electiva
        
        Absceso >4 cm: Drenar percutáneamente
        
        Absceso < 3 cm: Los antibióticos normalmente resuelven
        
        II a IV
        
        NVO
        
        Antibióticos IV
        
        Drenaje percutáneo de abscesos
        
        Procedimiento electivo para estadio II
        
        Resección quirúrgica urgente para estadio III y IV.
        
        Antibióticos
        
        Moderadamente enfermos
        
        Piperacilina/tazobactam
        
        Ticarcilina/ácido clavulánico
        
        Ertapenem
        
        Gravemente enfermos
        
        Meropenem
        
        Imipenem-cilastatina
        
        Piperacilina-tazobactam
        
        Doripenem.
        
        Control del dolor
        
        Se prefiere morfina
        
        Meperidina
        
        AINES y esteroides
        
        Mayor riesgo de perforación del colon.
        
        Enfermedad leve a moderada
        
        Acetaminofén
        
        Antiespasmódicos
        
        Diciclomina
        
        Indicaciones de cirugía
        
        Perforación de aire libre con peritonitis fecal
        
        Peritonitis supurativa secundaria a un absceso roto
        
        Sepsis no controlada
        
        Absceso abdominal o pélvico
        
        Formación de fístulas
        
        Obstrucción intestinal
        
        Falta de terapia médica
        
        Estado de inmunidad comprometido
  - - - Aumento de la presión
      - Aumento de la circunferencia abdominal
      - Dieta alta en grasa y baja en fibra
        
        Tiempo de tránsito fecal más lento
  - - - Protuberancia de la mucosa a través de la pared intestinal
      - Típicamente se desarrollan en filas a lo largo del lado mesentérico de las tenias cólicas
        
        Debido a mayor calibre de los vasos
        
        Mayor área de debilidad en la capa muscular circular
    - - Capa muscular circular
        
        Ondas de alta presión intestinal durante segmentación
        
        Atrofia muscular
        
        Hernia de la pared
        
        Más común en colon sigmoide
        
        Calibre más pequeño
        
        Presiones más altas
    - - Alto contenido de carne roja
      - Bajo contenido de fibra
      - Azúcar refinada
    - - Divertículos verdaderos
        
        Todas las capas (mucosa, musculatura propia y adventicia) (p. ej., divertículo de Meckel).
        
        Generalmente en colon derecho
        
        Más en asiáticos
      - Falsos divertículos (pseudodivertículos)
        
        No capas musculares ni adventicia
        
        Sólo afectan submucosa y mucosa.
        
        Predominante en colon izquierdo
    - - Inflamación de uno o más divertículos.
        
        Materia fecal o alimentos pueden acumularse
        
        Obstrucción.
        
        Secreción mucosa y crecimiento excesivo de bacterias
        
        Micro o macroperforación
        
        Aumento de la presión intraluminal o partículas de alimentos
        
        Erosión de pared diverticular
        
        Inflamación
        
        Necrosis focal
        
        Perforación.
        
        Leve
        
        Grasa pericólica y pared del mesenterio se desprenden de una pequeña
        
        Grave
        
        Grandes y extensas
        
        3 more items...
        
        Alteraciones en respuestas inmunológicas y microbioma intestinal
      - Fístulas
        
        Órganos adyacentes y piel (especialmente si hay absceso)
        
        Tipos
        
        Colovesiculares
        
        Colovaginales
        
        Colocutáneas
      - Obstrucción del lumen del cólon
        
        Ataques recurrentes
        
        Tejido cicatricial
        
        Estrechamiento
        
        Obstrucción
  - - - 20% a los 40 años
      - 60% a los 60 años
      - Igual en ambos sexos
    - - Diverticulosis
        
        80%-85% asintomáticos.
        
        5% diverticulitis
        
        15%-25% de personas con diverticulitis
        
        Complicaciones que llevan a cirugía
        
        Ejemplos
        
        Abscesos
        
        Ruptura intestinal
        
        Peritonitis
        
        Fístulas.
        
        Más grave en
        
        Inmunocomprometidos
        
        Afecciones comórbidas significativas
        
        Medicamentos antiinflamatorios.
- - - - Burbujas de aire fuera de la pared intestinal en la TAC
- - - - Normal en
        
        Inmunocomprometidos
        
        Ancianos
    - - Importante en hematoquecia.
    - - Vomito
      - Diarrea.
    - - Contraste intravenoso.
    - - Excluir otras causas de dolor
    - - Glóbulos rojos o blancos
        
        Fístula colovesicular o diverticulitis adyacente a uréteres o vejiga.
    - - Infección polimicrobiana por fístula.
  - - - Hallazgos
        
        Varamiento de grasa pericólica
        
        Divertículos colónicos
        
        Engrosamiento de la pared intestinal
        
        Masas inflamatorias de tejido blando
        
        Abscesos.
        
        Obstrucción
    - - No complicada de leve a moderada cuando el diagnóstico es dudoso
      - Evaluación de seguimiento en caso de sospecha de fístula
      - SIEMPRE contraste hidrosoluble
        
        Filtración de bario en el peritoneo sería catastrófica.
    - - Obstrucción intestinal
      - Íleo.
      - Perforación intestinal.
  - - - No en contexto agudo
        
        Empeoramiento de diverticulitis
        
        Perforación intestinal.
    - - Extensión de diverticulosis
      - Sospecha de carcinoma de colon
  - - - Estadio I: Absceso flemático, pericólico o mesentérico localizado
      - Estadio II: Absceso pélvico, intraabdominal o retroperitoneal tapizado
      - Estadio III: Diverticulitis perforada que causa peritonitis purulenta generalizada
      - Estadio IV: Ruptura de divertículos en la cavidad peritoneal, con contaminación fecal que causa peritonitis fecal generalizada
    - - 0: Diverticulitis clínicamente leve o divertículos con engrosamiento de la pared del colon en la TC
        
        No complicada
      - Ia: Reacción colónica con reacción inflamatoria en la grasa pericólica
        
        No compllicada
      - Ib: Absceso pericólico o mesentérico
        
        Complicado
      - II: Absceso intraabdominal ,absceso pélvico o retroperitoneal
        
        Complicado
      - III: Peritonitis purulenta generalizada
        
        Complicado
      - IV: Peritonitis fecal generalizada
        
        Complicado
- - - - Dolor en cuadrante inferior izquierdo
        
        Más común
        
        Cólico
        
        Asociado con cambio en el hábito intestinal.
      - Fiebre y/o leucocitosis
      - Náusea
      - Vómitos
      - Estreñimiento
      - Flatulencia
      - Distensión
    - - Inmunosuprimidos
      - Ancianos
    - - Clon derecho o sigmoide redundante
        
        Apendicitis aguda.
      - Colon transverso
        
        Úlceras pépticas
        
        Pancreatitis
        
        Colecistitis.
    - - Inflamación adyacente a estructuras del tracto urinario.
  - - - Sensibilidad suprapúbica, costado, costovertebral
      - Neumaturia (aire en la orina)
      - Fecaluria (heces en la orina)
      - Flujo vaginal purulento.
- - - - Historia clínica y examen físico
      - Hemograma completo
      - Análisis de orina
      - Imágenes adbominales
        
        TAC de abdomen y pelvis
        
        Ecografía
        
        RM